宿迁劳动争议律师网:关于基本医疗保险的相关法律问题
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宿迁劳动争议律师网:关于基本医疗保险的相关法律问题

发布时间:2013-12-7  浏览数: 1022 次  浏览字体:[ ]
  
1. 基本概念

医疗保障的概念
医疗保险是为补偿因疾病风险造成的经济损失而建立的一种制度。通过用人单位和个人缴费,建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险机构给予一定的经济补偿。医疗保险具有风险共担和补偿损失两大主要功能,即将集中在个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有参加医疗保险的社会成员,并将集中起来的医疗保险资金用于补偿由疾病风险所带来的经济损失。 医疗保险对参保人员经济补偿主要有两种形式:一是将医疗费用支付给医疗机构,参保人员患病后,可以从医疗机构得到免费或部分免费的医疗服务;二是参保人员在医疗机构就诊后先支付医疗费用,然后由医疗保险经办机构给予全部或部分经济补偿。

医疗保险的基本特征
1、医疗保险待遇支付形式为实物补偿。参保人员只有患病或受伤后才可享受医疗保险。尽管医疗保险是通过支付费用,补偿参保人员的经济损失,但参保人员最终获得的是医疗服务,而非现金。 2、医疗保险待遇补偿方式为非定额补偿。参保人员患病后就医机会均等,不受其经济和社会地位影响。但由于病情不同,每个患者所获得的经济补偿额并不相等。因此,医疗保险对每个患者一般依据伤病的实际情况确定补偿金额,不采用定额补偿。 3、疾病风险具有较强的不可避免性、随机性和不可预知性。在人的一生中,疾病是不可避免的。人们很难对疾病的发生时间、类型、严重程度进行准确判断;因此,在法律规定范围内的群体,无论患病与否,必须一律参加医疗保险,以有效分担不可预期的疾病风险,提高全社会的医疗保障能力。 4、医疗保险必须处理好医、患、保、药等各方面的关系。患病时每个人的实际医疗费用无法事先确定,支出多少不仅取决于伤病的实际情况,也取决于所采用的医疗处置手段和医药服务提供者的行为。由于在医疗服务消费中,医疗服务的提供者处于相对垄断地位,难以完全通过市场手段,由患者选择医疗服务的内容和数量,来控制医疗费用的支出;因此,医疗保险的支出管理需要对医药服务提供者以及医药服务的项目和内容进行管理,以提高医疗保险基金的利用效率。

医疗保险的主要功能
医疗保险除了具有社会保险的一般功能外,还具有以下特殊的功能: 1、保障劳动者身体健康 劳动者及其家庭的生活主要依靠劳动报酬维持,而健康的体魄又是劳动者获得劳动报酬的前提条件。劳动者一旦患病,势必会影响劳动者本人及其家庭的生活。医疗保险制度的实施,可使患病的劳动者从社会获得必要的物质帮助,尽快恢复身体健康,重新从事劳动,取得经济收入。 2、促进卫生事业的健康发展 医疗保险可以依靠国家、单位和个人的经济力量,筹集医疗费用,通过提高广大群众对医疗卫生服务的利用能力,促进各类卫生保健事业的发展。同时,通过促进医疗卫生资源的合理配置,引导医疗服务市场,调整服务布局和服务结构,提高服务质量,使医疗卫生事业逐步走向健康发展的轨道。 3、提高全民健康意识 通过建立个人缴费和分担医疗费用的机制,有利于培育全民自我保健意识,增强自我医疗保障的能力和节约费用的意识,有效地利用卫生资源。

我国医疗保险制度改革的目标任务和基本原则
1998年12月国务院发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,明确了医疗保险制度改革的目标任务、基本原则和政策框架,要求在全国范围内建立起覆盖城镇职工的基本医疗保险制度。 1、 医疗保险制度改革的任务是:建立城镇职工基本医疗保险制度,即适应社会主义市场经济体制,根据财政、用人单位和职工个人的承受能力,保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。 2、 基本原则改革的基本原则是:基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合。 基本水平--是指基本医疗保险的保障水平要与我国社会主义初级阶段的生产力水平相适应。在社会主义初级阶段,生产力发展水平不高。财政和企业的承受能力有限,基本医疗保险的保障水平不能过高。一是基本医疗保险的筹资水平要根据财政和企业的实际承受能力合理确定。二是基本医疗保险只能提供基本医疗保障。要根据“以收定支,收支平衡”的原则,确定基本医疗保险可以支付的医疗服务范围和支付标准。 广泛覆盖--是指基本医疗保险的保障范围要覆盖城镇所有用人单位和职工。确定广泛覆盖的原则,一是为了保证在不同性质用人单位的职工都享有基本医疗保险的权利,有利于促进劳动力资源的合理流动与有效配置。二是医疗保险参保人数越多,基金的共济能力越强,抵御疾病的能力也就越强。 双方负担--是指基本医疗保险费用由用人单位和职工个人双方负担。一是医疗保险筹资时,用人单位和职工个人都要按照规定的费率缴纳医疗保险费;因为职工享受医疗保险要遵循权利和义务对等的原则;二是职工就诊发生的医疗费用,职工个人也要负担一定的比例。这是为了增强职工的节约医疗费用意识,通过分担医疗费用使职工合理进行医疗消费,减少浪费。 统账结合--是指基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合。实行社会统筹是为了建立互助共济的医疗保险机制,解决大额疾病风险给职工带来的经济负担。建立个人账户是为了解决个人小额医疗费用负担,并通过个人账户归个人所有的机制,对医疗费用的支出进行有效控制。对年轻及健康的人群,个人账户有一定的积蓄功能,可以为今后年老患病时积累部分资金,以缓解人口老龄化带来的医疗费用压力。

我国基本医疗保险制度的主要内容
1、建立新的筹资机制,医疗保险费用由用人单位和职工共同负担 医疗保险费由用人单位和职工个人双方共同缴纳。用人单位缴费率控制在工资总额的6%左右,职工个人缴费比例一般为本人工资的2%。各统筹地区的具体筹资标准由当地政府确定。筹资标准随今后经济发展可作相应调整。 2、建立统筹基金与个人账户相结合的管理模式 用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,另一部分即单位缴费的30%左右划入职工个人账户,具体划入比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。职工缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人账户。个人账户的本金和利息归个人所有,但只能用于支付本人的医疗费。 3、划分统筹基金和个人账户的支付范围和支付办法 统筹基金主要用于支付大额和住院医疗费用,个人账户主要支付小额和门诊医疗费用。统筹基金支付医疗费用时,要按照“以收定支,收支平衡”的原则,确定起付标准和最高支付限额。起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右,最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。统筹基金起付标准以下的医疗费用由个人账户支付,不足部分由个人自付;起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,主要从统筹基金中支付,但个人也要负担一定的比例。超过最高支付限额以上的医疗费用,不再由统筹基金支付,而是通过企业补充医疗保险、公务员医疗补助、商业医疗保险等途径解决。 4、基本医疗保险管理和服务实现社会化 基本医疗保险管理服务社会化的标志,一是各统筹地区要建立独立于企业事业单位的、政府主管的医疗保险经办机构,负责基本医疗保险基金的收缴、管理和支付。二是在一个较大的地域范围进行统筹。在这一范围内,所有单位及其职工都要按照属地管理的原则,参加所在统筹地区的基本医疗保险,执行统一政策,基金统一筹集、管理和使用。基本医疗保险统筹范围原则上以地级以上行政区为统筹单位,也可以以县(市)为统筹单位,直辖市原则上在全市范围内实行统筹。 5、健全医疗保险基金管理和监督机制 加强医疗保险基金的管理和监督,一是基本医疗保险基金必须纳入财政专户管理,做到专款专用,任何单位和个人都不得挤占和挪用。二是社会保险经办机构的事业经费由各级财政预算解决,不得从基本医疗保险基金中提取。三是基本医疗保险统筹基金不能出现赤字,要以收定支,量入为出,收支平衡。必须建立健全医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和社会保险经办机构内部审计制度。 6、强化医疗服务管理,发展社区卫生服务事业 强化医疗服务管理的主要政策包括:基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理,并制定科学合理的医疗费用结算办法;职工可在定点医疗机构就医、购药、也可持处方到定点药店购药。制定基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及相应的管理办法,不符合药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围的医疗费用,不在基本医疗保险统筹基金的支付之列。实行医、药分开核算,分别管理。按照区域卫生规划的要求,推进医疗卫生服务体系结构调整,加快医疗机构改革,规范医疗行为,减员增效,提高卫生资源的利用效率。要加快发展社区卫生服务,建立社区卫生服务机构与医院的双向转诊制度,形成布局合理、方便职工的医疗卫生服务网络。 7、妥善解决特殊群体的医疗待遇 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗保险待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,支付确有困难的,同级人民政府帮助解决。退休人员参加基本医疗保险,个人不缴纳基本医疗保险费;对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。国家公务员参加基本医疗保险,执行统一的基本医疗保险政策和待遇标准,在此基础上享受医疗补助。国有企业下岗职工的基本医疗保险费,由再就业服务中心按当地职工平均工资的60%为基数代职工缴纳,并享受相应的医疗保险待遇。

建立多层次医疗保障体系
在实行基本医疗保险制度的基础上,实行多层次的医疗保险形式,是由基本医疗保险制度及疾病风险的特殊性等客观因素所决定的。一是基本医疗保险是一种体现社会公平的社会保险制度,为了保障参保职工公平享有基本医疗服务,确保医疗保险基金的收支平衡,基本医疗保险在费用支付上采取了有限支付的措施,基本医疗保险的保障水平和职工实际医疗消费需求之间存在差距,需要通过采取补充措施解决这一问题。二是基本医疗保险是“低水平”起步,对于原来医疗消费水平比较高的地区、行业或企业,需要通过建立多层次的医疗保障体系,来解决高于基本医疗保险待遇的医疗费用,以保证新旧制度的衔接和改革的平稳实施。三是基本医疗保险只覆盖了城镇职工,还有部分城镇人口未被覆盖,需要建立有效的社会医疗救助制度,解决他们的基本医疗保障问题。 建立多层次医疗保险主要包括:职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、商业医疗保险及社会医疗救助等。 1、职工大额医疗费用补助 职工大额医疗费用补助是一种解决封顶线以上大额医疗费用的医疗补助办法。这种办法一般由当地政府随同基本医疗保险的建立在参保职工中强制执行,由当地社会保险经办机构负责经办。医疗保险费一般按每个职工一年缴纳一定额度的费用筹集,由社会保险经办机构建立大额医疗费用补助金,与基本医疗保险基金分开管理,分别核算。参保职工发生超过封顶线以上的医疗费用,由大额医费用补助金按一定比例支付。 2、国家公务员医疗补助 1999年,国务院批准了劳动保障部、财政部《关于实行国家公务员医疗补助的意见》,明确了实行公务员医疗补助的基本原则和政策。 实行公务员医疗补助的主要原则:一是补助水平要与当地经济发展水平和财政负担能力相适应;二是保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低,并随经济发展有所提高 享受公务员医疗补助的人员范围:享受公务员医疗补助的人员包括以下四个方面,一是符合《国家公务员暂行条例》和《国家公务员制度实施方案》规定的国家行政机关工作人员和退休人员;二是经人事部或省、自治区、直辖市党委依照公务员制度管理的事业单位的工作人员和退休人员;三是经中央组织部或省、自治区、直辖市党委批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关,人大、政协机关,各民主党派和工商联机关及列入参照国家公务员管理的其他单位机关工作人员和退休人员;四是审判机关、检察机关和工作人员和退休人员。另外,原享受公费医疗的事业单位工作人员、退休人员可参照国家公务员医疗补助办法,实行医疗补助。 公务员医疗补助经费的来源:公务员医疗补助经费由同级财政列入当年财政预算,筹资标准根据原公费医疗的实际支出、基本医疗保险的筹资水平和财政承受能力等情况合理确定。医疗补助经费要专款专用、单独建账、单独管理,与基本医疗保险基金分开核算。中央不对各地公务员医疗补助经费提出全国统一的标准,由各地按国家确定的公务员医疗补助原则、当地医疗消费水平和财政负担能力具体规定。 公务员医疗补助经费的使用范围:医疗补助经费主要用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上,符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗费用补助;在基本医疗保险支付范围内,个人自付超过一定数额的医疗费用补助; 公务员医疗补助的管理:公务员医疗补助与基本医疗保险在政策和管理上必须衔接。省级以下(含省级)机关公务员医疗补助的管理层次由各省、自治区、直辖市人民政府确定。省级(含省级)机关公务员医疗补助和离休人员,老红军的医疗保障以及照顾人员的医疗补助等具体实施办法,由地方劳动保障部门和财政部门根据国家有关规定制定,报省级人民政府批准后执行,劳动保障部门负责具体管理工作。 3、企业补充医疗保险 企业补充医疗保险是企业在参加基本医疗保险的基础上,国家给予政策鼓励,由企业自主举办或参加一种补充性医疗保险形式。建立企业补充医疗保险的条件是参加了基本医疗保险,并足额缴纳社会保险费用,有能力建立企业补充医疗保险。 企业补充医疗保险基金主要用于解决企业职工基本医疗保险待遇以外的医疗费用。其来源主要是企业为职工缴纳的补充医疗保险费。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分列入成本;超出4%的部分由企业税后利润负担;并按国家规定的列支渠道列支。 企业补充医疗保险基金管理组织和经办机构,依据国家法律和有关政策独立经办,自负盈亏;可以经办企业补充医疗保险的机构有:(1)商业医疗保险机构;(2)社会医疗保险机构;(3)大集团、大企业。大集团、大企业自办本公司的补充医疗保险必须与其行业和企业的资产管理和行政管理相独立;补充医疗保险基金必须专款专用。 4、商业医疗保险 商业医疗保险由商业保险公司经办,以营利为目的,用人单位或职工自愿参加。一是可以解决基本医疗保险制度尚未覆盖的其他社会成员的医疗问题,二是有利提高人们的健康投资意识,引导人们的健康消费。 目前我国商业医疗保险的险种主要有:A.一般医疗保险,如儿童住院医疗保险等。B.大病保险。针对肿瘤、心血管疾病等单病种设立的保险。C.伤残保险。针对工伤、意外伤害设置的一种保险。 5、社会医疗救助制度 社会医疗救助是在政府支持下,依靠社会力量建立的,主要面向特殊困难群体的医疗救助制度,社会医疗救助是为了解决特殊困难群体无力支付医疗费用的问题,增进社会福利事业,促进社会公正与和谐。社会医疗救助不强调权利与义务的对等,其资金主要来源于社会捐赠,政府一般给予政策支持,也可以提供资金资助。 社会医疗救助的对象是无固定收入、无生活依靠、无基本医疗保险的老年人、失业者、残疾人,以及生活在最低生活保障线以下的贫困者。 社会医疗救助的形式主要有三种:一是提供社会医疗救助金,给救助对象以经济补偿;二是给医疗机构一定的经济补贴,使后者直接减免救助对象的部分医疗费;三是由社会医疗救助机构举办专门医疗机构,免费为救助对象提供医疗服务。社会医疗救助制度在实施救助时,应遵循满足基本医疗需求、限定困难群体、紧急病症优先和加入社会医疗救助活动者及其家属优先享受等原则。在经济条件好、财政负担能力强的地区,要逐步建立主要由政府财政支持的社会医疗救助制度。 

为什么要改革现行的公费和劳保医疗制度?
我国的公费、劳保医疗制度是适应建国以后实行的计划经济体制而建立的城镇职工医疗保障制度。这种制度在计划经济体制下对保障职工身体健康、促进经济发展、维护社会稳定,发挥了重要作用。但由于其制度性弊端,使之既不适应市场经济体制的需要,也不适应我国社会主义初级阶段的基本国情。
这种制度性弊端突出表现为三个方面:一是通包统揽的福利制弊端,单位和个人没有自我保障和约束;二是单位保障的非社会管理弊端,既没有建立稳定的筹资机制,也导致不同单位负担畸轻畸重,更导致职工待遇苦乐不均;三是医疗与保险一体化运作,没有第三方制约。 
由于这种制度本身存在的问题,使得这种制度运行40多年来,产生了花费不少、效率低下的最终结果。具体表现为:
第一,医疗费用增长过快,浪费严重,财政和企业不堪重负。全国职工医疗费用仅从1978-1997年,就增长了28倍,由27亿元增长到774亿元,年递增约19%,而同期财政收入只增长了6.6倍,年递增约11%。职工医疗费用的增长速度超过了同期财政的增长速度。同时,据有关部门调查分析,不合理的医疗费用支出约占全部医疗费用的20%~30%。一些医疗单位在利益的驱动下,大量经销贵重药、进口药甚至营养滋补品、非医疗用品,盲目进口和使用CT、核磁共振等高档医疗设备,乱收费、高收费;一些职工缺乏节约医疗费的意识,"小病大养","一人劳保,全家吃药"。
第二,很多困难企业职工,以及部分经济欠发达的事业单位职工医疗费用报销越来越困难,职工基本医疗保障问题日益突出。绝大多数企业已经无法执行劳保医疗制度的规定,而是采取定额包干或按比例报销的办法,一些企业一年也就报销几十元钱,一些困难企业则长年无力报销职工的医疗费。
第三,管理和服务的社会化程度低,企业社会负担过重,加之现行公费、劳保医疗制度仅覆盖机关、事业单位、全民所有制企业及一部份集体所有制企业职工,改革开放以后发展起来的外商投资企业、股份制企业、私营企业及其职工和个体工商户,基本没有纳入到公费、劳保医疗的范围内,这些都既不利于企业公平竞争,也不利于保护这些劳动者的合法权益和劳动力的合理流动。 
第四,公费、劳保医疗制度以单位自我保障为主,职工医疗费用社会互济程度低,新老企业之间、不同行业之间,职工医疗费缺乏统筹互济,职工医疗待遇苦乐不均,许多经济不发达地区和效益差的企业职工基本医疗待遇得不到保障,引发大量的社会矛盾。例如,有的单位年人均医疗费达几千元,而有的单位只有几十元;有些企业职工医疗费实行实报实销,而有些困难企业却长期拖欠职工医疗费。另外,由于劳保医疗分散在各个企业自行管理,企业"办社会"现象十分严重,加重了企业的社会负担。据1996年的统计,单位自办医疗卫生机构10.2万个,床位75万张,卫生技术人员133.8万人,分别占全国总数的54%、24%和25%。

职工医疗保险制度改革的任务是什么?
改革的任务就是将原来的公费、劳保医疗制度实行统一管理,在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度。也就是建立适应社会主义市场经济体制要求,充分考虑财政、企业和个人承受能力,切实保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
基本医疗保险制度是社会保险体系的核心内容之一,也是这次改革的重点。它所要解决的主要问题,一是职工基本医疗保障问题,一是控制医疗费用的过快增长问题。建立基本医疗保险制度就是要通过建立由用人单位和职工共同缴费的机制,并实行社会化管理,解决医疗保险基金的稳定来源和职工医疗保障苦乐不均问题,切实保障职工基本医疗。与此同时,要通过合理确定基本医疗保险的筹资水平和给付水平,按照社会统筹与个人账户相结合,发挥社会互助共济和个人自我保障的作用,形成医、患、保三方制约机制,并通过加强医疗保险费用的支出管理和基金管理,有效控制医疗费用过快增长,遏制浪费。

职工医疗保险制度改革的指导思想是什么?
这次改革的指导思想是,紧紧围绕建立社会主义市场经济体制需要和配套推进国有企业改革的要求,着眼于建立一个新的职工基本医疗保险制度,本着大的目标统一,具体办法体现差别的精神,在大的方面明确改革的目标、原则和基本政策,在具体办法和步骤上根据当前各地改革的现状和具体实际,鼓励各地从实际出发积极探索改革途径和办法,稳步启动,保证改革的平稳过渡。
这种指导思想主要体现在:一是确定制度框架既明确改革的任务和原则,又要符合当前改革的需要;二是制定改革政策既明确大政方针,又要照顾各地实际,允许探索,体现差别;三是确定基本医疗保险水平既充分考虑财政和企业的实际承受能力,又要适当照顾不同人员现有的医疗待遇;四是制定医疗费用管理办法既要严格控制医疗费用不合理增长,切实加强医疗机构费用管理,遏制浪费,又要尊重医疗自身规律,简化结算,方便就医。 城镇职工

基本医疗保险制度框架是什么?
城镇职工基本医疗保险制度框架包括六个部分:
一是建立合理负担的共同缴费机制。基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳,体现国家社会保险的强制特征和权利与义务的统一。医疗保险费由单位和个人共同缴纳,不仅可以扩大医疗保险资金的来源,更重要的是明确了单位和职工的责任,增强个人自我保障意识。这次改革中国家规定了用人单位缴费率和个人缴费率的控制标准:用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右,职工缴费率一般为本人工资收入的2%。
二是建立统筹基金和个人账户制度。基本医疗保险基金由社会统筹使用的统筹基金和个人专项使用的个人账户基金组成。个人缴费全部划入个人账户,单位缴费按30%左右划入个人账户,其余部分建立统筹基金。个人账户专项用于本人医疗费用支出,可以结转使用和继承,本金和利息归个人所有。
三是建立统账分开、范围明确的支付机制。统筹基金和个人账户确定各自的支付范围,统筹基金主要支付住院(大额)医疗费用,个人账户主要支付门诊(小额)医疗费用。统筹基金要有严格的起付标准和最高支付限额。
四是建立有效制约的医疗服务管理机制。基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的医疗费用;对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行定点管理;社会保险经办机构与基本医疗保险服务机构(定点医疗机构和定点药店)要按协议规定的结算办法进行费用结算。
五是建立统一的社会化管理服务体制。基本医疗保险实行一定统筹层次的社会经办,原则上以地级市为统筹层次,由统筹地区的社会保险经办机构负责基金的统一征缴、使用和管理,保证基金的足额征缴、合理使用和及时支付。
六是建立完善有效的监管机制。基本医疗保险基金实行财政专户管理;社会保险经办机构要建立健全规章制度;统筹地区要设立基本医疗保险社会监督组织,加强社会监督。
这些内容基本上确定了新的城镇职工基本医疗保险制度的大致框架,奠定了将来统一全国制度的基础,便于各地在制定改革方案时有所遵循,同时也给各地留下了因地制宜作出具体规定的空间。

建立基本医疗保险制度的基本思想和应遵循的原则是什么?
按照建立社会主义市场经济体制的需要和配套推进国有企业改革的要求,根据现阶段我国社会主义初级阶段的基本国情,建立城镇职工基本医疗保险制度的基本思路是:基本保障,广泛覆盖,双方负担,统账结合。
"基本保障"是指基本医疗保险的水平要与我国社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应,相应的筹资水平要根据目前我国财政和企业的承受能力确定,只能保障职工的基本医疗需求。
"广泛覆盖"是指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工,不论是国有单位,还是非国有单位,不论是效益好的企业,还是效益差的企业,都要参加基本医疗保险。
"双方负担"是指改变过去职工医疗费由国家和企业包揽,个人不承担医疗保险责任的办法,实行基本医疗保险费用由单位和个人共同合理负担。
"统账结合"是指基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合,建立医疗保险统筹基金和个人账户,并明确各自的支付范围;统筹基金主要支付大额医疗费用,个人账户主要支付小额医疗费用。
按照这一基本思路,总结试点的经验教训,为了正确把握改革的方向,使各地改革有所遵循,在建立城镇职工基本医疗保险制度的过程中,应遵循四条原则:一是基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应;二是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理;三是基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;四是基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。

为什么基本医疗保险水平要与社会主义初级阶段生产力水平相适应?
这是由医疗保险权利与义务相对应的原则决定的。由于我国目前尚处于社会主义生产力发展的初级阶段,总体国力不强,具体到医疗保险的资金供方--财政和企业的实际负担能力有限,因此,从这个基本国情和财政、企业的负担能力出发,只能是有多少钱办多少事,只能提供基本医疗保障。基本医疗保险的水平,既不能完全照顾现有的医疗消费水平,也不能满足日益增长的医疗消费需求,更不能与发达国家的医疗保险水平攀比,只能根据可能,而不能根据需要。我国目前阶段的基本医疗保险水平,只能与社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应。

如何合理确定基本医疗保险水平和如何界定基本医疗保险?
合理确定基本医疗保险的水平,即将目前我国的城镇职工医疗保障界定在基本医疗保险的水平上,主要标志是三个方面: 
一是根据财政和企业的实际承受能力,合理确定基本医疗保险用人单位缴费水平。基本医疗保险单位缴费率,只能根据财政和企业的承受能力,如果缴费水平确定过高,则效益差的企业缴不起,效益好的企业由于共济力度过大也不愿意缴,同时,国家财政也难以承受。
二是根据基本医疗保险的筹资水平,合理制定基本医疗保险的支付待遇和支付方式。在待遇水平上不能完全照顾少部分人的过高医疗消费需求,造成基本医疗保险基金的超支,影响绝大多数参保职工的基本医疗保险需求的实现。在支付方式上既要根据基金的承受能力,又要照顾目前社会医疗保险的管理能力。 
三是综合考虑医疗保险支付能力和职工基本医疗需求,合理制定基本医疗保险医药服务范围和给付标准。这就需要限定基本医疗保险用药、诊疗、医疗生活服务设施的范围和给付标准,既要保证职工医疗的基本需要,又要鼓励竞争,降低医疗服务成本。

疾病风险

疾病风险是指由于患病或意外损伤而带来的风险。因疾病风险所危害的对象是人,导致对人体健康的损害甚至死亡,因而也是一种人身风险。疾病风险同其他风险一样,也具有风险存在客观性、普遍性、风险发生的损失性、某一风险发生的不确定性和大量风险发生的规律性等特点。但与其他风险相比,疾病风险又具有自身的特点,主要表现在以下几个方面:

1、由于自然规律的作用,人体各种机能随年龄的增长而衰退,越来越容易因各种不良因素影响而患病,在人的一生中,或大或小的疾病都是不可避免的;人与人之间存在着个体差异,加上所生活环境不同,不同的人在面对相同的致病因素时,由于抵御能力的不同,很难对疾病发生的时间、类型、严重程度进行准确的预测。因此,疾病风险具有较大的不可避免性和不可预知性。

2、疾病风险的发生不仅与人生活环境中的自然因素和社会因素密切相关,而且生理、心理、生活方式等因素也都可能导致疾病风险的发生。因此,与其他风险相比,影响疾病风险发生的因素不仅类型多样化,而且因素之间存在着交互作用,从而导致疾病风险发生的条件和表现更为复杂多变。

3、其他风险(如财产风险)往往可以通过采用经济上定额补偿的方法,减轻和消除风险所带来的损失。而疾病风险因人而异、因病而异,不能采取定额补偿的方法。

4、疾病风险不仅直接危害个人健康,有的疾病风险还有可能涉及他人。因此,疾病风险具有群体性和社会性。

医疗保险的概念

医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。医疗保险同其他类型的保险一样,也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费,建立医疗保险基金;当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后,由医疗保险机构给予一定的经济补偿。因此,医疗保险也具有保险的两大职能:风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员,用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。

医疗保险的基本特征

1、实行医疗保险是在劳动者患病后对其医疗费用提供帮助,使之尽快恢复身体健康。对劳动者来讲,医疗费用的开支属于“劳动能力的生产费用或再生产费用”,因此,它的支付形式和发放原则有别于其他社会保险。首先,医疗保险费用必须确定保证用于劳动者的医疗,不能移作他用,只有患病、生育和受伤的劳动者才可享受医疗保险。其次医疗的保障标准只能依患者病情而定,不能受到其经济地位、工资待遇不同的限制和影响,要保证劳动者患病就医机会均等。

2、疾病风险具有较大的不可避免性、随机性和不可预知性。因此,必须实行强制保险。依照法律规定,凡是应该投保的人,必须一律参加医疗保险,以有效分担疾病风险,提高全社会的医疗保障能力。

3、疾病风险常与其他风险紧密相连,相互交织。疾病、工伤、职业病、意外事故等,均能危害人体健康,甚至造成伤残,导致劳动能力的丧失或暂时丧失,不能获得劳动报酬,影响家庭生活。患病或伤残的劳动者既需要得到医疗上的物质帮助,以迅速恢复健康,同时因病造成的经济损失也需要得到补偿,以维持或保障其生活。

4、财产物资的损失可用金钱计算,其损失可以采用定额补偿办法。而健康不能用金钱计算,人们患病时每个人实际享用的医疗费用无法事先确定,因此医疗保险一般依伤病的实际情况确定补偿金额,而不能采取定额补偿办法。其他保险如健康保险则可事先约定金额。

由于医疗保险是按病情进行经济补偿的,患者(特别是重病患者)急切治疗以求速愈的心理,易使他们提出过高的医疗要求;同时,医疗服务必须由医院及医务人员直接提供或在其指导下进行,容易造成医疗服务的过度消费,致使医疗费用上涨。如何加强管理控制医疗费用,是当今世界各国医疗保险制度面临的突出问题。

5、由于疾病风险具有群体性、社会性的特征,卫生防疫、卫生监测、健康检查等必须在全社会范围内开展的卫生工作,亦须纳入医疗保险内容,其费用一般由社会免费提供,全体社会成员基本上都能均等享受。

医疗保险的作用

1、医疗保险制度的建立和实施,集聚了企业单位和个人的经济力量,加上政府的资助,对患病的劳动者给予物质上的帮助,提供基本医疗保障,其社会化程度高,有利于劳动力流动,减轻企业社会负担,促进企业体制改革,建立现代企业制度,适应市场经济体制要求。与此同时,还可以解除劳动者的后顾之忧,激励劳动者积极工作,有助于消除社会不安定因素,稳定社会秩序,从而对经济体制改革的进行和社会主义市场经济体制的建立,起到保证作用。

2、在我国社会主义制度下,个人消费品的分配实行“按劳分配”原则,劳动者及其家庭的生活,主要依靠劳动报酬维持,而健康的体魄又是劳动者获取劳动报酬的前提条件。劳动者一旦患病,不能从事劳动,正常收入中断或减少,势必会影响劳动者本人及其家庭的经济生活。医疗保险制度的实施,可使患病的劳动者从社会保险获得必要的物质帮助,尽快恢复身体健康,重新从事劳动,取得经济收入,从而可以有效地帮助患病的劳动者从“因病致贫”或“因贫致病”的“贫病交加”困境中解脱出来,并能在社会生产发展的基础上不断改善和提高其物质文化生活。

3、医疗保险制度的建立,可以有效地依靠国家、单位和个人的经济力量,筹集卫生费用,积极发展各类卫生保健事业,加强重大疾病的防治,改善农村医疗卫生条件,实现“2000年人人享有卫生保健”的全球卫生发展战略目标,从而对提高全民健康水平,乃至民族昌盛、国家富强发挥着重要作用。

4、医疗保险制度的实施,可以有效地保障劳动者身体健康,提高劳动者素质,从而对于提高劳动生产率,促进生产的发展发挥着重要作用。劳动力是社会生产力中最活跃的因素,是首要的生产力。因之,疾病的医疗是劳动力再生产的必要条件,医疗费用是劳动力再生产的必要费用。医疗保险制度的实施,为劳动者减少疾病,生病得到及时治疗,恢复身体健康,并以健康的体魄投入生产劳动提供了重要保证。

5、在我国社会主义市场经济条件下,要坚持以按劳分配为主体、多种分配方式并存的制度,体现效率优先、兼顾公平的原则。医疗保险,对于劳动者来说,虽然在考虑其劳动状况,如工龄的长短、劳动条件的差异和贡献大小等时有所差别,但它并不与劳动者的劳动数量、劳动质量直接挂钩,而是保障劳动者在患病后有均等的就医机会,依据其病情提供基本医疗服务、给予必要的医疗保障。因而有助于合理调节社会分配关系,实现效率与公平的结合和统一。

6、医疗保险制度的建立和实施,对于培育全民自我保障意识,实行自我积累,增强自我医疗保障能力,控制医疗费用,有效利用卫生资源,以及提倡适度医疗消费,发扬互助共济精神,乃至社会主义精神文明建设,都有着重要作用。

医疗保险的需求与供给

医疗保险的需求是指在一定时期内、一定价格水平上消费者愿意且有能力购买的医疗保险保障服务量,即对医疗保险机构所提供的一定价格下的经济保障的需要量。用货币计量单位表示即为医疗保险金额。

医疗保险的供给是指在一定时期内、一定价格水平上医疗保险机构愿意且有能力提供的医疗保险保障服务量,即参加医疗保险的人购买医疗保险,可以从医疗保险机构得到一种支付承诺,一旦患病,医疗保险机构就要根据这种承诺,支付参保人就医所花费的部分或全部医疗费用。

医疗保险的需求与供给主要有两种形式:一是有形的经济保障形式,即医疗保险机构按照医疗保险合同中规定的偿付范围,对发生医疗费用的参保人给予部分或全部的补偿,或通过医疗机构直接提供免费、部分免费或低价的医疗服务;二是无形的心理保障形式,即通过参加医疗保险,可以使参保人减少因病致贫或患病后给个人或家庭带来经济负担的心理压力,从而获得一种安全感。即,在因患病而发生医疗费用后,可以从医疗保险机构获得全部或部分的经济补偿;如果没有患病,则健康和经济均未遭受损失,而且还获得了心理上的安全保障。但在实际中,人们往往更注重经济保障,因而一部分已参加医疗保险的人,在参保期间若没有得到经济补偿,会认为参加医疗保险是浪费钱,而不考虑医疗保险给其在精神上所带来的安全保障。

医疗保险需求的影响因素

1、疾病的风险

人们购买医疗保险的目的主要是因为存在着疾病风险,它的发生不仅给人带来身体上的痛苦,而且还导致经济上的损失,有时这种经济损失甚至是难以承受的。显然,疾病风险的程度越高,给人们带来的经济损失也就越大,则人们对医疗保险的需求也就越大。因此,医疗保险的需求量是与疾病风险的发生频率及疾病风险和程度密切相关的。随着人口老龄化进程的加速以及疾病模式的改变,慢性退行性疾病对人类健康的威胁越来越大,由此带来的医疗费用不断增加,预计人们对医疗保险的需求也会越来越大。

疾病风险对医疗保险需求的影响,在实际中表现为具有高疾病风险的人(如老弱病残者)更愿意购买医疗保险,且愿意购买较高价格的医疗保险。所以,如果根据医疗保险的需求进行医疗保险的筹资,在市场机制的作用下,就会产生“逆向选择”的现象,即医疗保险多是被高疾病风险的人按照平均价格购买。解决“逆向选择”问题的方法之一就是实行社会医疗保险,即从法律上要求每一个人都要参加医疗保险,实际上是用强制的手段对社会收入进行一次再分配。

2、医疗保险的价格

对于一般的商品或服务,价格与需求成反向变化。这个规律对于医疗保险来说依然适用。医疗保险的价格越高,参保人支付的医疗保险费就越多,而个人或企业一般总希望以较少的医疗保险费用支出,获得较大程度的医疗保障。因此,如果医疗保险的价格较低,可刺激医疗保险需求量的增加,可吸引更多低收入或低风险的人参保;相反,如果医疗保险的价格偏高,则会影响低收入或低风险的人参保。企业若支付较高的医疗保险费,就会增加产品的成本,在市场竞争中处于不利的地位,因而也会降低医疗保险的需求。所以应该有一个合理的医疗保险价格,既能使医疗保险机构达到收支平衡,又能让更多的人加入保险。

3、参保人的收入

医疗保险的价格高低是相对医疗保险服务购买者的经济状况而言的,低收入的人往往无力或不愿意支付较高的医疗保险费用,从而降低了医疗保险的需求;而高收入的人不仅愿意参加医疗保险,而且希望购买一些价格虽较高但可获得更多更好的医疗服务的医疗保险项目。所以,随着社会经济的发展,人民生活水平的提高,对医疗保险的需求水平也会提高。但由于不同收入水平的人群对医疗保险的需求不同,因此无论社会经济发展到何种程度,只要社会上存在着收入上的差异,就会对医疗保险产生不同层次的需求。所以,对于医疗保险的提供者来说,能否提供可以满足不同收入的多层次的医疗保险服务,将是提高医疗保险需求的关键。

4、服务范围

医疗保险机构所提供的医疗保险项目是否能满足人们的需求,也是影响医疗保险需求的因素之一。如果医疗保险机构提供的医疗保险的服务项目不是参保人所希望得到的,人们将不会购买医疗保险机构所提供的险种,从而影响到医疗保险的需求。

5、医疗费用的负担方式

不同的医疗费用的负担方式影响着人们对医疗保险的需求。需自付的医疗费用比例越高,人们参保的积极性就越低;反之,需自付的医疗费用比例越低,人们参保的积极性就越高。实际上,即使医疗保险的价格不高,但如果参保人患病所生的医疗费用需自付的比例较高,会给参保人带来较大经济负担,使参保人(尤其是低收入者)产生较大的心理压力,认为医疗保险并不能减轻其患病以后的经济负担问题。结果,将会抑制人们对医疗保险的需求。

6、医疗服务提供

医疗保险的需求还受医疗服务供给价格、种类、质量以及医疗费用水平的影响。随着医疗服务的价格及医疗费用水平的提高,尤其是相对人们的收入而言,医疗支出在收入中所占的比重不断增大,人们对医疗保险的需求就会更加迫切。如果所提供的医疗服务的种类及质量不能满足人们对医疗服务的需要,则会影响人们对医疗保险的需求。

7、其他

还有很多因素也会影响医疗保险的需求,如年龄、性别、职业、文化、保险意识、参保前的医疗保健制度等。其中,年龄、性别、职业、文化等因素,不仅是疾病风险和参保人收入的直接影响因素,而且在很大程度上影响着人们的保险意识。尽管疾病风险的存在是人们参加医疗保险的主要原因,如果人们对医疗保险没有认识,没有参加医疗保险的主观愿望,也不会产生对医疗保险的需求。

医疗保险供给的影响因素

1、医疗保险的价格

医疗保险的供给也受价格的影响,价格越高,供给量越多;价格越低,供给量也越少。但医疗保险的价格受到医疗保险机构承保能力的制约,也受到保险成本的影响。

2、承保能力

承保能力是指医疗保险机构提供医疗保险服务的能力。承保能力的大小是决定医疗保险供给的主要因素,它主要取决于(1)保险经营资本。包括医疗保险机构开展医疗保险业务所必须具备的物质条件,如场地、办公设备、营业费用、行政费用和责任准备金等。有限的资本量将会制约医疗保险机构的规模,而保险机构规模的大小又影响着其承保能力。(2)经营管理水平。经营水平高,可以带来保险服务的高效率,即较低的偿付率和管理费,较高的纯保险收入、投资收益率和保险增长率,从而可以提高承保能力。(3)医疗保险机构人员的数量及质量,可能直接影响到医疗保险机构的经营管理水平以及医疗保险服务提供的数量和质量。(4)参保人的缴费能力。医疗保险机构是运用参保人缴纳的医疗保险费向被参保人提供经济补偿的,收缴的医疗保险费越多,医疗保险机构的承保能力就越强。所以说,参保人的缴费能力可直接影响医疗保险的供给规模。

此外,医疗保险机构的承保能力还体现在所提供的医疗保险服务能否满足参保人对医疗保险的需求。如果医疗保险机构所提供的医疗保险项目不能满足人们的需求,则会降低人们参保的积极性,从而影响到医疗保险的供给。

3、医疗保险成本

医疗保险成本是指在承保过程中一切货币支出,包括医疗保险费的偿付,医疗保险机构人员的工资、房屋租金、设备及管理费用等。医疗保险的成本高,意味着医疗保险机构的支出多,经济效益相对较小,供给也会相应减少;另一方面,也意味着医疗保险的价格高,参保人需缴纳较高的保费,这会影响医疗保险的需求。因此,医疗保险的成本与医疗保险供给也有着直接的关系,医疗保险的成本越高,医疗保险的供给量越低;反之,医疗保险的供给量越大。

4、医疗保险机构的信誉度

保险机构的信誉度主要是指赔付的速度和合理性。赔付的速度快且赔付水平合理,则保险机构信誉度就高。而高信誉度的保险机构将会吸引更多的人来参保,因而供给量也就越大。

医疗保险供给与需求的平衡

医疗保险的供给与需求平衡是指在一定价格水平上,医疗保险的供给量和需求量相等或基本相等。参保人对医疗保险的需求在这一价格水平上都能得到满足,医疗保险在这一价格水平上所提供的医疗保险量都已得到实现。

在一定时期内,当医疗保险的需求量保持不变或降低,而医疗保险的供给量增加或相对增加时,医疗保险的供给量就会大于需求量,原有的供需平衡被打破。此时在竞争市场中,须降低医疗保险的价格,使供给与需求达到新的平衡。反之,在医疗保险供给量不变或变小的情况下,医疗保险需求量的增加或相对增加,同样会打破原有的供需平衡,促使医疗保险的价格升高,以此来达到新的平衡。在医疗保险需求量大于供给量的情况下,如果不增加供给量,会使一部分需求不能够得到满足,对医疗保险的需求将会受到抑制。

影响医疗保险供需平衡的因素有多种,凡上述影响医疗保险需求和医疗保险供给的各种因素,都会在不同的程度上影响医疗保险的供需平衡。由于医疗保险供需关系的失衡,或者对医疗保险的需方产生不利影响(如多支付医疗保险费,补偿水平降低),或者对医疗保险的供方产生不利影响(如医疗保险机构的保险业务受到影响,甚至发生亏损),因此,应尽可能避免这种现象的发生。主要方法是了解影响医疗保险供给量和需求量的各种因素以及对供给量和需求量的单独作用和综合作用,并对它们的变化进行预测,从而尽可能准确地估计出医疗保险供给量与需求量的变化,为医疗保险的决策提供依据。

医疗保险的主要模式

1、国家(政府)医疗保险模式

国家医疗保险亦称政府医疗保险,是指由政府直接举办医疗保险事业,通过税收形式筹集医疗保险基金,并采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金分配给医疗机构,向国民提供免费或低收费的服务。

国家(政府)医疗保险模式的主要特征为:

(1)医疗保险基金绝大部分来源于国家财政预算,政府可以根据资金投入量来控制医疗费用总量。

(2)卫生行政部门直接参与医疗服务的计划、管理、分配提供,医疗基金往往通过全额预算下拨给政府举办的医疗机构,或是通过合同购买民办医疗机构、私人医生的医疗服务。医疗服务具有国家垄断性。

(3)向全体国民提供免费或低收费的医疗服务,体现了公平性和福利性。

(4)卫生资源的配置具有较高的计划性,市场机制对其基本不起调节作用。

这种医疗保险模式的突出问题在于,医疗机构微观运行缺乏活力,卫生资源配置效率低下,难以满足国民不断增长的医疗需求;由于供需双方缺乏费用意识,使得医疗消费水平较高,政府财政不堪重负。

2、社会医疗保险模式

社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施,由雇主和个人按一定比例缴纳保险费,建立社会保险基金,用于支付雇员(有时可包括其家属)医疗费用的一种医疗保险制度。

社会医疗保险具有以下特征:

(1)医疗保险基金的筹集可以得到法律的保证。

(2)医疗保险基金由医疗保险机构统一筹集、管理和使用,以达到互助共济的目的。其实质是个人收入的再分配,或者说是个人收入的横向转移,即健康者的一部分收入向患病者转移,高收入者的一部分收入向低收入者转移,以求实现社会共济和稳定的目标。

(3)社会医疗保险基金管理的原则是“以支定筹,以收定支”,力求当年收入平衡。

(4)社会医疗保险所提供的医疗服务项目一般包括基本医疗服务、大多数病种的住院治疗及必要的药品费用。

(5)社会医疗保险对参保人的医疗保障一般分两种方式:一是直接向病人提供免费或部分免费的医疗服务;二是病人垫付医疗费用后由保险机构予以补偿(报销)。

社会医疗保险模式的优点在于社会互助共济、风险分担。医疗保险机构同医疗机构建立了契约关系,促使医院提供优质医疗服务,对控制医疗服务提供者的垄断行为较为有效。

3、商业医疗保险模式

商业医疗保险是由商业保险公司承办的、以营利为目的的一种医疗保险形式。其筹资不是强制性的,而是由投保人自愿选择保险项目,并自愿交纳相应的医疗保险费,故也叫自愿保险。

商业医疗保险的主要特征为:

(1)社会人群自愿投保,共同分担由意外事故所造成的经济损失。

(2)保险人与被保险人签订合同,缔结契约关系,双方履行权利和义务。

(3)医疗保险作为一种特殊的商品,其供求关系由市场进行调节,保险机构根据社会的不同需求开展业务。

(4)大多数医疗保险机构以营利为目的。

商业医疗保险形式灵活、多样化、能够满足不同社会阶层对医疗服务的需求。在这种医疗保险模式下,医疗消费者的自由选择迫使保险机构在价格和服务质量上进行竞争,提供低价优质的服务,也迫使医疗服务的提供者降低医疗服务成本,从而控制医疗保险费用。

商业医疗保险模式的弊端:一是由于低收入者难以支付昂贵的医疗保险费,因而只能提供较低水平的医疗服务,社会公平性差;二是医疗消费主要通过市场来调节,缺乏有力的制约,容易造成费用的失控;三是保险机构主要以营利为目的,对参保人的身体条件要求十分严格,体弱多病者和老年人往往被排除在外。

医疗保险参保人的构成

1、按经济收入分类。即由于经济收入多少的不同享受不同的保险政策。收入高的人群往往需要自己缴纳全额的保险费,或者是按收入的比例缴纳较高的保险费,或者是必须参加高费用的医疗项目保险,有的甚至不强制参加医疗保险。对中等收入人群保险费由雇主和他们自己共同承担,而雇主须承担大部分或全部。对于低收入的贫困人群,往往采用由政府资助保险费的办法参加保险。

2、按职业分类。即对不同职业的人群实行不同的保险政策。 (1)各类企业中的工人或雇员。他们是医疗保险的主要对象,一般的医疗保险政策即针对这部分人群来制定。(2)政府公务员、国家兴办机构(包括科、教、文、卫等)的工作人员。他们的医疗保险费一般由国家负担。(3)自我雇佣者,包括各类私营企业主、自由职业者等,这部分人群往往自己选择保险方式,并自己缴纳全额的保险费。(4)农民。由于这部分人群比较分散,不易管理,所以往往采取独立的保险政策,主要保一些费用较高的项目(如大病保险)等。(5)部分特殊人群。如退役军人等。

3、按年龄分类。主要表现在:(1)许多国家把65岁以上的老年人作为特殊保护对象,由国家负担保险费,支付医疗费用时没有或只有小比例的费用分担。(2)对于社会保险基本项目以外的保险或商业保险,往往按不同年龄段收取不同的保险费。

4、按健康状况分类。这主要表现在:(1)对一些健康人群或患有一些特殊疾病的人群(如残疾人、癌症患者、艾滋病患者等),由国家出资负担保险费、医疗费。(2)对社会医疗保险基本项目外的医疗保险或商业保险,常常按人群的健康状况进行分类,分别收取不同的保险金额;对一些高危人群(如吸烟者、酗酒者等),须收取较高比例的保险费,即进行所谓的“危险性选择”。

我国城镇实行的是城镇职工基本医疗保险制度,参加该医疗保险的参保人目前尚只限于城镇职工,这部分人群大致可分为三类:一是各类企业(国有企业、集体企业、外商投资企业和私营企业等,可包括乡镇企业)的职工;二是政府机关、事业单位和社会团体的工作人员;三是个体职业者。

 
2. 个人帐户


如何建立基本医疗保险统筹基金和个人账户?
首先是建立基本医疗保险个人账户。个人账户的注入资金来自个人缴费和单位缴费两部分:个人缴费全部记入个人账户,单位缴费的一部分记入个人账户。单位缴费一般按30%左右划入个人账户。但针对各个年龄段职工的医疗消费支出存在很大差别,在统筹地区确定单位缴费记入每个职工个人账户划入比例时,要考虑年龄因素,确定不同年龄档次,不同划入比例。确定单位缴费划入个人账户的具体比例,由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。其次是建立统筹基金。统筹基金的注入资金主要来自于单位缴费部分。单位缴费用于划入个人账户后剩余的部分即为统筹基金的资金。 如何为退休人员建立医疗保险个人账户?
首先要为退休人员建立医疗保险个人账户。退休人员医疗保险个人账户的资金全部从所在单位缴费中解决。由于退休人员本人不缴费,比在职职工少了个人缴费的来源,因此,其记入个人账户的金额占工资的比例,不应低于在职职工个人账户的记入比例。举例说明:一个统筹地区基本医疗保险筹资水平为8%(单位6%+个人2%),当地确定50~60岁的老职工单位缴费划入其个人账户的比例为40%,则这个老职工个人账户记入比例为2%+6%×40%,即为4.4%,则退休人员个人账户的记入比例不得低于4.4%的水平。


如何合理确定单位缴费划入个人账户的比例?
首先,要考虑统筹基金和个人账户各自的支付范围,保证统筹基金有足够的支付能力。国务院确定单位缴费一般按30%左右划入个人账户,是根据全国门诊(小病)费用和住院(大病)医疗费用分布规律,提出的控制标准;具体到一个统筹地区,统筹基金和个人账户的支付范围会有所不同,且职工年龄结构也有差异,这就需要各地根据当地实际情况,从保证统筹基金收支平衡的原则出发,合理确定单位缴费划入个人账户的比例。
其次,要考虑不同年龄段职工医疗消费的不同负担水平,按年龄划分记入每个职工的比例档次。年龄越大确定的划入比例越高,但划分档次不能过多过细。
第三,要妥善解决本地总体的职工年龄结构问题。部分老工业基地由于老职工和退休人员比重较高,在退休人员不缴费、老职工和退休人员从单位缴费划入的个人账户比例又高于一般职工的情况下,单位缴费划完个人账户后,用于建立统筹基金的资金会很少。为此,较为实际的做法是加大不同档次划分比例的差距,例如,确定30岁以下记入比例为5%或10%,30~40岁为10%或15%,40~50岁为25%或30%,50岁以上职工为35%。这样做的目的主要有两个,首先是保持统筹基金与个人账户合理的分账比例;其次是保证老职工和退休人员有较多的个人账户资金注入。

基本医疗保险支付政策有何规定?
基本医疗保险支付政策主要规定有三条:一是统筹基金和个人账户要分开管理,分别核算,统筹基金要收支平衡,不得挤占个人账户;二是要明确统筹基金和个人账户各自支付范围,要求制定统筹基金的起付标准和最高支付限额,个人账户主要用于门诊(小病)医疗费用支出,统筹基金主要用于住院(大病)医疗费用支出;三是要严格限定基本医疗保险医药服务的范围和给付标准,主要内容包括限定基本医疗保险的用药范围、诊疗项目范围和医疗生活服务设施范围,超出这个基本医疗保险医药服务范围的医疗费用不在基本医疗保险基金中支付或只能部分支付。 统筹基金和个人账户如何分开管理?
统筹基金和个人账户分开管理,有利于明确统筹基金和个人账户各自的支付范围,划定社会保障和个人自我保障的责任。
统筹基金和个人账户分开管理可以有三种方式:第一种方式是按发生医疗费用的数额划分支付范围,个人账户支付小额医疗费用,统筹基金支付大额医疗费用;第二种方式是按门诊和住院划分支付范围,个人账户支付门诊医疗费用,统筹基金支付住院医疗费用;第三种方式是按病种划分个人账户和统筹基金的支付范围。具体分开管理的方式由各地从实际出发确定。 
如果按费用划分范围,则需要对每个职工所发生的每笔费用进行全程记录和监控,而门诊医疗人次多,业务量大,次均费用低,医疗技术指标复杂,管理成本过高。
如果按病种划分统账支付范围,则需要健全的疾病档案管理和基本诊疗规范基础,我国绝大多数地区尚不具备这样的条件。
从目前管理基础和所需要的管理能力看,一般以门诊和住院分开管理为宜。但采取按门诊和住院划分统筹基金和个人账户的支付范围,要注意两点:一是个人账户必须实行社会化管理,真正用于个人医疗支出而不能变现或用于其他非医疗支出;二是统筹基金的支付范围不能绝对限定在住院医疗费用,对少数门诊多发病、慢性病患者个人负担医疗费过重的,也要适当予以照顾;否则这部分职工个人账户支付医疗费用的负担将很重,会导致职工小病大养、门诊挤住院。因此,采取门诊和住院分开管理的,一般可将一些可在门诊治疗,而费用较高的病种纳入统筹基金支付范围,或对部分患者在门诊发生医疗费用个人负担较重的,给予一定比例的照顾。 

个人账户资金的来源

基本医疗保险个人账户资金来源于两部分:一是职工个人缴纳的基本医疗保险费,二是用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分,一般按用人单位缴费的30%左右用于为职工建立个人账户。个人账户资金的利息收入也是职工个人账户资金的一个来源。

用人单位缴费按多大的比例划入个人账户,这是一个难点问题。比例过大,个人账户上的资金会沉淀很多,统筹基金互助共济的能力相应减弱;比例过小,虽然个人账户上资金沉淀较小,统筹基金互助共济能力较强,但个人账户会很快出现赤字,难以调动个人节约的积极性。所以,合理确定划入比例既能保证社会统筹基金不超支,又能调动个人节约的积极性,以促进基本医疗保险制度的顺利运行。

加强城镇职工基本医疗保险个人帐户管理
个人帐户是城镇职工基本医疗保险制度的重要内容,个人帐户资金是基本医疗保险基金的重要组成部分。建立个人帐户的核心是解决参保职工的门诊或小额医疗费用,同时为职工年老体弱时积累部分资金。个人帐户管理不到位,不仅会影响参保职工当期的医疗保障,同时也会对职工未来的医疗保障构成威胁。各地劳动保障行政部门和经办机构一定要采取有效措施加强个人帐户管理,切实把个人帐户纳入各级劳动保障行政部门和经办机构的监督管理范围。经办机构要按规定为参保人员建立个人帐户,及时记录参保人员个人帐户的收入、医药费用支出和帐户结余额等相关信息。要通过计算机和信息网络对个人帐户进行管理,按照《社会保险管理信息系统指标体系(LB101—2000)》(劳社信息函[2000]19号)的要求,规范和健全个人帐户的指标体系,并做到及时更新和维护。经办机构要按照《社会保险基金财务制度》(财社字[1999]60号)、《社会保险基金会计制度》(财会字[1999]20号)规定,严格个人帐户基金的管理与核算。个人帐户基金必须纳入财政专户管理,按规定编制基金预算和财务决算报告。要加强个人帐户基金的支出管理和监督。个人帐户基金只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围内的医药费用。个人帐户原则上要实行钱帐分管,个人当期的医疗消费支出可采取划帐的形式,最后由经办机构定期与定点医疗机构和定点药店统一进行结算。个人帐户原则上不得提取现金,禁止用于医疗保障以外的其他消费支出。各地经办机构要加强对个人帐户支出情况的审核和监督,对不符合要求的项目,不得纳入个人帐户基金的支付范围。 
参见:《关于加强城镇职工基本医疗保险个人帐户管理的通知》(劳社厅发[2002]6号) 
执行日期:2002年8月12日

 
3. 基金监管


如何加强基本医疗保险基金的管理和监督?
基本医疗保险基金的管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身利益,加强基金监管,要从制度入手,抓好五个环节: 一要抓基本医疗保险基金的财政管理。基本医疗保险基金要纳入财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,不得挤占挪用;二要抓社会保险经办机构内部管理。要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度;三要抓基本医疗保险基金的安全和完整。社会保险经办机构的事业经费不能从基金中提取,要由各级财政预算解决;四要抓基本医疗保险的行政监督和审计。各级劳动和社会保障部门及财政部门要加强对基金的监管,审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计;五要抓基本医疗保险基金的社会监督。统筹地区要设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,加强社会监督。

基本医疗保险基金为何要实行财政专户管理?
财政专户管理是国家对预算外资金的一种管理办法。基本医疗保险基金实行财政专户管理的具体办法是,基本医疗保险费用由社会保险经办机构征缴上来后,直接存入在国有商业银行开设的社会保障资金收入户,在规定期限内(一般不超过一周),转存入财政在国有商业银行开设的社会保障基金财政专户,当社会保险经办机构需要支出时,由同级财政按申报的收支计划,从财政专户中拨付到在国有商业银行开设的社会保障基金支出户。
基本医疗保险基金纳入财政专户管理,首先,基本医疗保险基金必须要有完善的国家财政监督和管理;其次,基本医疗保险基金纳入财政专户管理,实行"收支两条线",有利于保证基金安全;第三,基本医疗保险基金纳入财政专户管理,与基本养老保险、失业保险等基金管理的办法一致,有利于各项社会保险基金的统一管理。



基本医疗保险基金如何计息?
当年筹集的基本医疗保险基金,按活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。个人账户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。

如何加强基本医疗保险的社会监督?
首先要成立一个代表各方利益的组织机构。这就要求各统筹地区要成立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家组成的基本医疗保险社会监督组织。其次要制定社会监督的职能范围和监督规则。该组织要定期听取社会保险经办机构关于基本医疗保险基金收支、营运及管理、服务的工作汇报,有权对医疗保险有关各方的工作提出批评和建议。第三要给予该组织提出批评建议一定的法律效力。没有这个法律效力,社会监督就没有约束力。


医疗保险基金的概念

医疗保险基金是以法定或约定的方式,由社会保险经办机构根据不同的标准向参保单位和个人征集的医疗保险费,做为参保人基本医疗保障的经济基础。保险关系一般是以法定的方式建立起来的,也可以约定的方式建立。在保险关系中,一方为保险经办机构,一方为参保人。参保人享受相应的医疗保险待遇,同时,按法律或合同条款规定,参保单位和参保人有义务向保险机构缴纳一定数量的医疗保险费。医疗保险基金是由无数个参保单位和个人缴纳的医疗保险费汇集而成的。

医疗保险基金是由保险机构组织管理的,用于偿付参保人基本医疗费用的经济保障。保险机构是医疗保险基金的组织管理者,并执行医疗费用的偿付职能。医疗保险基金用于偿付医疗费用,以参保人为特定对象,依照医疗保险偿付办法,偿付符合医疗保险规定范围内的医疗费用。

医疗保险基金是一种货币形态的后备基金。医疗保险基金的筹集、医疗费用的偿付都采用货币形式。

医疗保险基金管理

医疗保险基金从筹集到支付,从管理运做到使用的过程,实质上是国民收入的分配与再分配过程。它涉及多方经济利益关系的调整与均衡。

医疗保险基金同失业、养老保险基金一样,也是社会保障基金的一种。建立和运行社会保障基金是国民收入再分配的形式之一。国民收入经过初次分配形成国家、集体(企业)和个人的原始收入,这种初次分配会导致社会不同行业、不同阶层和个人之间的收入差距。为了对收入差距进行调节,国家通过预算拨款,集体和个人则通过按一定比例缴纳保险费建立社会保障基金,对低收入者提供收入补偿和帮助,以减少贫富差距,实现对一部分国民收入的再分配。它体现了社会公平的原则。同时,也是医疗保障制度得以确立并能解决基本医疗问题的物质基础。由于社会保障基金先提取、积累,后开支使用,从而客观上也表现为后备基金形态。社会保障基金均以强制性、福利性为其特征,不同于人身保险、特种医疗保险、补充医疗保险等以自愿、营利为特征的商业形态、半商业形态的保险基金。

医疗保险基金还具有一些特殊性。这主要体现在医疗保险所承担的风险程度和风险损失率不易测定。人们对医疗消费的需求会随着生活水平的提高而增加,这给确定医疗保险基金的筹集标准和基金管理带来了一些困难。因此,通常将医疗保险作为一个单独项目,与养老、失业等社会保险分开进行管理,在保险给付上也较多强调个人的责任;但这并不影响医疗保险的社会保障性质。

医疗保险基金的管理是指根据国家关于社会保险体系的方针、政策、制度、法令、法规,按照医疗保险基金运动的客观规律,对医疗保险基金的筹集、支付、使用、运营进行计划、组织、协调、控制、监督等项工作的总称,是整个医疗保险管理的一个重要组织部分。与定点医疗机构的资格审查、医疗服务的管理、对被保险对象的管理等不同的是,它侧重于基金本身的管理,属价值形式的管理。

医疗保险基金的管理包括基金的筹集、给付、使用、核算、审计以及基金的运用增值与监督等。

医疗保险基金的特点

强制性。社会医疗保险不同于商业医疗保险,它通过法律或法规的形式,规定医疗保险基金的筹集范围、对象、比例和周期等,运用经济、行政、法律的手段强制执行。

共济互助性。医疗保险基金来源于社会上不同性质的用人单位和个人的分散资金,而只用于少数参保人患病时进行诊断治疗的费用偿付,因而具有互助共济性。对整体而言,是多数人共济少数人,年轻人共济老年人,无病的共济有病的,病少的共济病多的;对个体而言,年轻时、无病时帮助别人,年老时、有病时被别人帮助。

公益福利性。它不同商业医疗保险,以营利为目的;也不同于原来的公费、劳保医疗制度,职工患病后医疗费用由国家完全包揽,造成职工个人缺乏费用意识,出现严重浪费现象。医疗保险制度在基金征集上,职工个人也适当负担,这样既有利于增强费用意识,实行自我控制,又体现了医疗保险的公益性,取之于民,用之于民。国家或企业为职工缴纳大部分的医疗保险费,使医疗保险基金的福利性也得到了体现。

基本医疗保险基金管理的任务和作用

基本医疗保险基金管理的基本任务主要包括以下几方面:

认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策。基本医疗保险是一项难度很大、政策性很强的工作,它涉及到广大保险对象的切身利益,还直接影响改革、发展和稳定的大局。因此,基本医疗保险基金管理工作必须坚决按照国家有关法律、法规和方针、政策执行。

依法筹集和使用基金。根据国家有关方针、政策的规定,既要按规定及时、足额筹集基金,同时还要保证支出的需要。

建立健全各项管理制度。基本医疗保险基金管理工作包括:通过制定基本药品、诊疗项目、服务设施等范围明确医疗保险保障范围;制定科学的基本医疗保险待遇支付制度;建立建全基本医疗保险基金预算制度、财务会计制度、审计制度和各项内部管理制度等,做到计划有依据、收支有标准、拨款有预算、管理有制度、监督有要求,使基本医疗保险基金管理工作有法可依、有章可循,实现规范化管理。

做到基金的计划、控制、核算、分析和考核工作。基金的计划、控制、核算、分析和考核是基本医疗保险基金管理工作的基本任务,通过对基金的筹集、支付、营运等环节进行严格管理,发现问题要及时解决。

基本医疗保险基金纳入财政专户,实行收支两条线管理。专款专用。任何部门、单位和个人均不得挤占、截留和挪用,也不得用于平衡财政预算。

建立健全职工基本医疗保险基金行政监督、审计监督和社会监督机制,保证国家及社会保障方面的各项方针、政策、法规的贯彻执行,强化社会保险基金收支运行的管理、保证基金的安全完整。

基本医疗保险基金管理的原则

1、医疗保险基金要与其他保险基金统一管理、分账核算。根据《社会保险费征缴暂行条例》的规定,社会保险费实行“三费合征”,由税务机关或社会保险经办机构对三项社会保险费集中、统一征收。《财务制度》要求社会保险基金实行统一管理,按险种分别建账,分账核算,专款专用,自求平衡,不得相互挤占和调剂。基金实行统一管理,具体就是机构、人员、财务管理要求、财务政策、财务报告的编制等等方面的统一。但由于各项社会保险基金分属不同险种,其保险的原则与方针、管理与协调、权利与义务、范围与标准、资金来源与运用等环节的不尽相同,国家对各项社会保险基金管理的具体要求和规定也不尽一致。因此,在基金统一管理的原则下,基金要按不同险种分别建账,分账核算;各项基金都要按照国家规定的用途做到专款专用,自求平衡,不同险种的基金不得相互挤占和调剂。

2、医疗保险基金管理要与医疗保险行政管理分开。医疗保险行政管理主要是制定有关的政策、法规和工作程序,并对医疗保险事业进行规划、调控、监督等等。医疗保险业务经办则由医疗保险经办机构负责,包括基金的筹集、运营、给付等内容。医疗保险的经办机构作为政府授权的非营利性事业机构,受政府委托,根据政府颁布的有关法规,依法独立行使职能,负责医疗保险工作的正常运行。

3、基本医疗保险基金按时、足额筹集,任何地区、部门、单位和个人不得截留和减免。基本医疗保险基金是广大保险对象的“活命钱”,按国家有关规定按时、足额筹集各项社会保险基金,不仅是缴费单位和缴费个人的法定义务,也是国家赋予税务机关和社会保险经办机构的神圣职责,体现了社会保险制度的强制性和严肃性。基金能否根据规定按时、足额筹集,直接影响到基本医疗保险待遇的给付,直接关系到职工本人的社会保险权益,关系到社会医疗保险制度的平稳顺利实施,影响到改革、发展和稳定的大局。基本医疗保险基金征收标准是经过周密计算确定的,如果对基金实行减免,不只单纯影响基金的筹集总量和规模,也影响到职工个人的切身利益。

4、要按照保证职工基本医疗需求的原则,严格执行国家有关职工医疗保险基金支出范围和标准的规定。任何地区、部门、单位和个人不得以任何名义擅自扩大开支范围、增加开支项目和提高开支标准。基金支付管理应遵循的原则:一是统筹范围内支付的原则。即基金必须支付给统筹范围内所有参加了医疗保险的保险对象,并且基金的支付必须在统筹地区范围内,不得跨统筹范围支付。二是专款专用的原则。基本医疗保险基金只能用于职工的基本医疗保障,除了这种特定用途外,任何地区、部门、单位和个人均不得挤占挪用,将基本医疗保险基金用于其他任何方面开支都是对保险对象合法利益的侵占,都是违法行为。三是统一性的原则。基本医疗保险基金的支出要严格按照国家政策规定的项目和标准开支,要维护国家的整体利益,保持各项政策执行的统一性,任何地区、部门、单位和个人都不得以任何借口擅自增加支出项目,提高支出标准。四是适度性的原则。基金的支付既要维持合理的支付水平,满足保险对象最基本的医疗需要,又不能超越生产力发展水平及各方面的承受能力,盲目扩大支付规模,提高待遇水平。

5、基本医疗保险基金按照社会统筹和个人账户分开核算的原则管理,要严格界定各自的支付范围和责任。各地要根据本地基本医疗保险基金的筹资水平、当地的经济状况等,科学合理地确定统筹基金的起付标准和最高支付限额。医疗保险统筹基金和个人账户基金各自平衡,不得互相挤占。统筹基金要按照“以收定支,收支平衡,略有结余”的原则,加强支出管理,既要保障职工的基本医疗,又要量入为出,合理有效地使用医疗统筹基金,做到统筹基金不出赤字,略有结余。个人账户的全部资金(本金和利息)归职工个人所有,可以结转和继承,但只能专款专用,不得提取现金或挪作他用。

6、基本医疗保险基金要纳入财政专户,实行收支两条线管理。职工基本医疗保险是政府为保障职工基本医疗而实行的一项社会保险制度,职工基本医疗保险基金是以政府信誉强制征收的、用于职工基本医疗保险的专项基金,是专为基本医疗保险而收、专为基本医疗费用而支的收支相对应、有特定用途的资金,国家必须有较为完善的基金管理和监督体制。职工基本医疗保险基金纳入的财政专户,实行收支两条线管理,能够建立有效的部门间相互制约机制,有利于保证基金的安全。纳入财政专户管理,职工基本医疗保险基金的筹集、支付、运营等各个环节,都处在劳动保障部门、财政部门和金融部门的监控之下,形成三者之间相互协作、相互约束的局面,有利于建立起完善有效的相互制约机制。职工基本医疗保险基金纳入财政专户管理,也与基本养老保险、失业保险等基金管理的办法一致,有利于各项社会保险基金的统一管理。

7、要建立健全基本医疗保险基金监督机构。首先,社会保险经办机构要建立健全基金预决算制度、财务会计制度、审计制度和各项内部管理制度,加强内部管理监督。其次,还要加强对基本医疗保险基金的行政监督、审计监督和社会监督。劳动保障部门和财政部门要对职工基本医疗保险基金预算、决算等进行审核,对基金的收支管理情况进行监督等;审计部门要定期对社会医疗保险的基金收支情况和社会保险经办机构的管理情况进行监督;社会保险基金监督组织、人民代表大会等应定期不定期对职工基本医疗保险基金的收缴、使用等情况进行监督。

8、基本医疗保险基金在投资运营中应遵循的原则:一是安全性原则。基本医疗保险基金是消费性基金,最终是要支付给个人的,投资的第一要求必须具有安全性。投资的基金不能回收上来,就不能实现保值的目标。所以,基金结余运用首先要遵循安全性原则。二是收益性原则。基金投资必须要获得一定的收益,这是基金保值增值的基本要求,因此,基金结余的必须遵循收益性原则。三是流动性原则。基金作为一项具有专项用途的基金,主要用于支付与医疗保险待遇有关的费用,因此必须保证支付及时。

基金预算管理

基金实行预算管理,就是依据基金预算,对社会保险基金的收支活动进行管理和监督。它贯穿于基金预算编制和运行的全过程,有利于保证基金收支平衡,并留有适当结余,以避免对财政收支平衡产生不利影响;有利于加强基金监督,建立有效的制约机构;有利于为建立社会保障预算创造条件。

基金预算编制的原则

政策性原则。经办机构编制预算要正确体现和贯彻国家有关社会保障制度改革的方针、政策和规章制度。

可靠性原则。经办机构编制预算要做到稳妥可靠,应充分考虑社会保险费支出的刚性和困难企业基金筹集难等实际情况,依据充分确凿的资料和收支的规律,进行计算,力求各项数据真实准确。

合理性原则。合理安排基金支出,既要保证职工基本的生活和基本医疗需求,又要考虑国家、单位和职工个人各方面的承受能力,保证基金的合理筹集和有效使用。

完整性原则。在编制预算时,必须全面反映各项社会保险基金的收、支和结余。

统一性原则。经办机构在编制预算时,要按照财政部门规定的表式、时间和编制要求填列有关收支数据指标。

医疗保险基金财政专户管理

社会保险基金财政专户是由社会保障部门机构管理的、与预算内外资金分开的、单独的财政专户。专户要在国有商业银行设立。财政专户、收入户、支出户应在同一个国有商业银行各开设一个户头,以缩短资金流程,减少资金划转过程中的利息损失。有条件的地区要逐步过渡到一个财政专户,并由银行部门实行分户记账。

社会保险经办机构征收方式下的专户管理。有设收入户和不设收入户两种办法。社会保险经办机构设立收入户,一是要经同级财政和劳动保障部门共同认定,二是要在中国银行、中国农业银行、中国工商银行、中国建设银行等四家国有商业银行开户,不能在非银行金融机构开户。收入户的主要用途是:暂存征收的社会保险费;暂存下级经办机构上解或上级经办机构下拨的基金收入;暂存该账户的利息收入以及其他收入等。收入户的资金只能向财政专户划拨,不得发生其他支付业务。收入户月末应无余额。社会保险经办机构不设收入户,征收的社会保险费直接缴入财政专户。

税务机关征收方式下的专户管理。实行税务机关征收社会保险费的地区,不设收入户。即:税务机关和经办机构都不设收入户,缴费单位和个人缴纳的社会保险费直接缴入财政专户或通过国库归集后再定期转入财政专户。

基金支付

基金要根据社会保险的统筹范围,按照国家规定的项目和标准支出,任何地区、部门、单位和个人均不得以任何借口增加支出项目和提高开支标准。

基金支出项目包括医疗保险待遇支出、转移支出、补助下级支出、上解上级支出、其他支出。

上述基金支出项目中,个人账户医疗保险待遇支出与转移支出形成医疗保险个人账户基金支出。社会统筹医疗保险待遇支出与补助下级支出、上解上级支出和其他支出形成基本医疗保险统筹基金支出。

基金发生支付时,分两个步骤:一是社保经办机构要根据财政部门核定的基金年度预算及月份收支计划,按月填写财政部统一印发的“用款申请书”,并注明支出项目、金额,加盖本单位用款专用章,在规定的时间内报送同级财政部门。二是财政部门对社会保险经办机构报送的“用款申请书”及时进行审核。审核无误后应在规定的时间内将资金从财政专户拨到支出户;对社会保险经办机构报送的不符合规定的凭证和用款手续,财政部门有权拒绝受理,同时,要求社会保险经办机构重新填报“用款申请书”。

基金的支付方式

按服务项目付费。指对医疗服务过程中的每一服务项目制定价格,参保人在享受医疗服务时,逐一对服务项目付费或计费,然后由医疗保险经办机构向参保人或定点医疗机构依照规定按比例偿付发生的医疗费用。它属于“后付型”类型。

按服务单元付费。指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划为相同的部分,每一个部分成为一个服务单元,例如,一个门诊人次、一个住院人次和一个住院床位。医疗机构根据历史资料及其他因素制定出平均服务单元费用标准,然后由医疗保险经办机构根据医疗机构的服务单元量向医疗机构进行偿付的方式。

总费用=平均服务单元费用×服务单元量

按人头付费。指医疗保险经办机构每月或每年按医院和医生服务的人数和规定的收费定额预付给服务提供者一笔固定费用,在此期间,供方提供服务合同规定范围内的一切医疗服务,不再收费。

按病种付费。指根据国际疾病分级法,将住院病人疾病按诊断、年龄、性别、出院转归等分为若干组,每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级,对每一组不同级别,都制定相应的标准偿付费用,按这种费用标准对该组某级疾病的治疗全过程一次性向医疗机构偿付。

基金结余

基金结余是指基金收支相抵后的期末余额。基本医疗保险基金结余包括基本医疗保险统筹基金结余和基本医疗保险个人账户的基金结余。

基金结余是一个分期概念,在不同的会计期间,基本收支都会出现一定的结余。当基金入不敷出时,结余就为负数,即当期赤字。基金结余按不同的会计期可分为前期结余、当期结余和期末结余。

当基金结余为正数时,基金结余除留足根据财政和劳动保障部门商定的、最高不超过国家规定预留的支付费用外全部用于购买国家发行的特种定向债券或其他种类国家债券,任何地区、部门、单位和个人不得动用结余资金进行其他任何形式的直接或间接投资。

当基金结余为负数时,应按下列顺序予以弥补:

动用历年滚存结余中的存款。

当动用历年存款不足以弥补时,可以转让或提前变现用基金购买的国家债券。

转让或兑付国家债券仍不能弥补时,建立了基金调剂金的地区,由上级经办机构调剂解决。

上级下拨的调剂金仍不足以解决时,由财政部门给予支持。

在财政给予支持的同时,经办机构应根据需要按规定的程序报批后,适当调整基金缴费比例。

财政专户设立的原则

财政专户属计息专户,应按照国家规定的存款利率计息。

财政专户应在同级财政部门和劳动保障部门协商确定的国有商业银行设立,即中国银行、中国工商银行、中国农业银行、中国建设银行。

财政专户、收入户和支出户三个账户应在同一银行系统开设。在同一银行系统开设财政专户、收入户和支出户, 有利于资金的及时缴拨,缩短资金在途时间。

财政专户、收入户和支出户在同一国有商业银行只能各有一个银行账户,不能多头开户,这样有利于财政部门和社会保险经办机构相互制约,加强基金的监督和管理。

财政专户、支出户、收入户的设立要服从分账核算的要求。如果当地银行管理水平跟不上,例如不能在同一账户内提供各险种的基金收、支和计息情况,就应按险种分别在同一国有商业银行分设财政专户、支出户、收入户。反之,如果银行管理水平跟得上,且能够在同一账户下分别提供各险种的收、支和计息状况,至多在四家国有商业银行只各开设一个户头。

财政专户、收入户、支出户的设立还要方便社会保险费的收缴。

财政专户的主要用途

接收税务机关或经办机构征收的社会保险费收入及收入户转入的社会保险费收入。

接收税务机关或收入户暂存的利息收入及其他收入。

接收基金购买国家债券的兑付本息收入。

该账户资金形成的利息收入以及支出户转入的利息收入等。

接收财政补贴收入。

接收上级财政专户划拨或下级财政专户上解的资金。

根据经办机构用款计划,向支出户拨付基金。

拨付购买特种定向债券和其他国家债券的资金。

向上级或下级财政专户划拨的资金。

基本医疗保险基金会计科目

基本医疗保险基金会计科目共有5大类,16项。具体如下:

基本医疗保险基金财务会计报告

基本医疗保险基金财务会计报告由会计报表、会计报表附注和财务情况说明书组成。基本医疗保险基金会计报表包括资产负债表和基本医疗保险基金收支表。

基本医疗保险会计报表的种类如下:

基本医疗保险会计报表的格式如下:

基本医疗保险基金的核算

基本医疗保险基金收入的核算。基本医疗保险基金收入是指基本医疗保险基金在筹集过程中取得的各项收入。基本医疗保险基金收入的增加,一方面表现为货币资金的增加,另一方面表现为各项收入的增加。基本医疗保险基金收入的核算,是社会保险基金会计核算的一项重要内容。通过基金收入的核算,能够全面完整地反映基金收入的构成及其规模,为考核和分析基金预算执行情况、加强基金征收管理提供有用的会计信息。

基本医疗保险基金收入是指基本医疗保险基金在筹集过程中形成的各项收入,包括基本医疗保险费收入、利息收入、财政补贴收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入和其他收入。

1、基本医疗保险费收入。基本医疗保险费收入是指缴费单位和缴费个人按缴费基数的一定比例缴纳的基本医疗保险费。

基本医疗保险费由两部分构成,一是缴费单位缴纳的基本医疗保险费,二是缴费个人缴纳的基本医疗保险费。

2、利息收入。利息收入是指用基本医疗保险基金购买国家债券或存入银行所取得的利息收入。利息收入由两部分组成,一是用基本医疗保险基金购买国家债券取得的利息收入,二是将其存入银行取得的利息收入,包括收入户存款利息收入、支出户存款利息收入和财政专户存款利息收入。

3、财政补贴收入。财政补贴收入是指同级财政给予基本医疗保险基金的补助。当基金当年入不敷出时,应采取以下几项措施给予解决,这几项措施是:第一,动用历年滚存结余中的存款;第二,存款不足以保证需求的,可转让或提前变现用基金购买的国家债券;第三,转让或兑付国家债券仍不能保证支付需求时,建立基金调剂金的地区,由上级经办机构调剂解决,调剂后仍存在不足的,由同级财政适当支持。

4、上级补助收入。上级补助收入是指下级经办机构接受上级经办机构拨付的基本医疗保险基金补助收入。

下级上解收入。下级上解收入是指上级经办机构接受下级经办机构上解的基本医疗保险基金收入。

转移收入。转移收入是指保险对象跨统筹地区流动而划入的基本医疗保险基金收入。按《决定》,缴费个人跨统筹地区流动,个人账户随之转移。

其他收入。其他收入是指滞纳金和其他财政部门批准的收入。滞纳金是指因缴费单位拖欠缴纳基本医疗保险费而按规定收取的款项。

基本医疗保险基金监督管理体系

基本医疗保险基金监督管理体系包括:内部监督、行政监督、审计监督、社会监督。

1、内部监督

内部监督主要是指社会保险经办机构根据国务院《决定》和职工基本医疗保险基金财政、会计制度,建立健全内部管理制度,定期不定期对职工基本医疗保险基金的筹集、使用等情况进行监督检查。内部管理是基本医疗保险基金管理监督机制的基础环节。各级社会保险经办机构作为基本医疗保险基金收支管理的主体,必须要加强财务规章制度建设,健全内部财务监督,使之成为单位内部自我约束机制的组成部分。内部管理制度要依据统一性、针对性、可操作性以及全面性、完整性和系列性的原则,建立包括财务管理机构的设置、财务管理人员的职责分工、财务管理工作的组织和实施要求、内部控制制度等管理制度,做到内部财务、业务、审计三分离,实现加强内部管理、接受社会监督的管理要求。

2、行政监督

行政监督是基金管理监督机制的主导环节。包括劳动保障部门和财政部门对职工基本医疗保险基金预算、决算进行审核,对基金的收支管理情况进行监督等。各级经办机构要按有关规定报送基本医疗保险基金预、决算及预算执行情况,劳动保障和财政部门要进行认真审核、分析,发现问题要予以纠正,保证基本医疗保险基金运行健康、有序。

3、审计监督

审计监督是基金监督机制的独立环节。它是指各级审计部门要定期对社会医疗保险的基金收支情况和社会保险经办机构的管理情况进行监督。各级经办机构必须自觉接受审计的监督检查,要建立正常的基金审计监督机制。要通过审计监督,严肃财经纪律,维护财经秩序,保护基本医疗保险基金不受侵犯,保证医疗保险事业的健康发展。

4、社会监督

社会监督是基金监督机制的重要环节。为了加强对基本医疗保险基金的社会监督,以确保基本医疗保险基金的安全和完整,维护广大职工的切身利益,各统筹地区还应设立由政府有关部门、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加组成的,具有广泛的社会性和代表性的基本医疗保险基金监督组织。基本医疗保险基金监督组织通过定期或不定期听取社会保险经办机构对职工基本医疗保险基金的收缴、使用、结余投资等情况的工作汇报和调查研究,对职工基本医疗保险基金筹集、支出、财务和预算管理等情况进行监督检查,并定期或不定期向社会公布,加强对基金的社会监督。

4. 缴费


为什么基本医疗保险费要由用人单位和职工双方共同负担?
基本医疗保险费由单位和个人共同负担,是国外社会保险的通行做法。我国近几年来各地的医疗保险改革也普遍实行了个人承担部分医疗费用的办法,职工已经开始对医疗风险承担自我保障的责任,只是这次改革是以制度方式将个人缴费固定下来。这样做,不仅可以扩大医疗保险资金的来源,明确单位和职工的责任,增强个人自我保障的意识,更重要的是可以在保障职工基本医疗保险待遇的同时,规范个人缴费机制,合理确定基本医疗保险个人缴费水平和个人医疗费用负担水平。

国家为什么要把用人单位缴费率控制在工资总额的6%左右?
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右,是根据基本医疗保险水平要与我国社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的原则,按照财政和企业的实际负担能力测算提出的。据近几年统计测算,全国职工实际发生医疗费占工资总额的比例约为10%左右,其中财政和企业实际负担医疗费用占工资总额的比例为7%左右,扣除不在基本医疗保险范围的离休人员、大学生等费用和企业工伤、生育医疗费用,财政和企业实际负担医疗费用占工资总额的比例,约为6%左右。6%也就是全国平均财政和企业所能支付的基本医疗保险费用。因此,从全国水平看,以6%左右作为全国用人单位缴费率的控制标准,符合目前阶段我国生产力发展水平,财政和企业能够承受。但由于我国存在较大的医疗消费差异,因此还不能将6%作为全国用人单位缴费率的绝对控制标准,具体到各统筹地区,用人单位缴费率还要根据当地财政和企业的实际承受能力合理确定。 这就使任何地区都会面对一个双重标准的问题:以同样一个根据财政和企业实际承受能力为原则确定缴费率却要在控制标准与实际测算标准之间选择一个既符合国家需要,又符合当地实际的缴费标准。假如一个医疗消费水平较高的地区,实际测算的结果高达10%,而另一类地区实际测算只有4%,显然,对前一类确定却会导致财政、企业负担不起。为此,从国家的全局考虑,各地在确定基本医疗保险单位缴费率时,必须按照实际测算。在6%以内的,不能攀比,不能提高到6%,超过6%的,要按从严控制的原则确定。

如何测算用人单位缴费率?
合理确定用人单位缴费率,是贯彻"基本保障、广泛覆盖"原则的关键。缴费率确定合理与否有两条具体的标准: 一是确定了这个缴费率后,绝大多数用人单位都缴得起,这是实现广覆盖的基本条件;二是确定的缴费率是否控制在6%左右,以保持全国基本医疗保险筹资水平的大致相当。
具体测算的依据,是统筹地区上一年或前三年用人单位实际负担的医疗费支出占职工工资总额的比例,但在实际医疗费用支出中要扣除离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人、普通高等院校在校学生、企业职工供养直系亲属等人员医疗费用和企业工伤、生育医疗费用以及医疗保险经办机构经费等。在扣除上述医疗费用后的实际支出占工资总额的比例,才能反映出财政和企业实际负担医疗费用的能力。

医疗消费水平高的地区如何解决与6%左右的控制标准差异问题?
要解决实际测算比例与全国控制标准的差异问题,一方面要转变观念,一方面要探索新路。
转变观念,就是要明确国家基本医疗保险只能保障职工基本医疗需求,建立新的基本医疗保险制度不能重走过去公费、劳保医疗制度的老路。原有的公费、劳保医疗制度之所以维持不下去就是因为国家包揽过多,财政和企业不堪重负。改革前财政和企业实际负担的医疗费用,并不意味着就有这种能力,更不意味着长期具有这种能力。因此,必须从建立新制度的初衷出发,从制度建立之初,就要合理确定负担水平。
探索新路,就是要从建立多层次医疗保障体系出发,合理划分基本保险和补充保险、商业保险的责任范围,把基本医疗保险从过去全额保险界定为基本保障层面,超出部分的医疗需求,按照不同支付能力,探索建立补充医疗保险、参加商业医疗保险、完善社会医疗救助等发展多层次医疗保险的新路子。

单位缴费为什么要以工资总额为基数(即"单基数")缴纳?
以工资总额"单基数"作为用人单位缴费基数,主要是为了与养老、失业、工伤、生育保险统一缴费基数,便于社会保险统一管理,同时也是为了均衡新老单位的缴费负担。"双基数"是指以在职职工工资总额和离退休费用之和作为缴费基数。以"双基数"缴费,退休人员多的单位,由于缴费基数大,本来负担就重,还要多缴费,而退休人员少的单位,缴费基数小,本来负担就轻,还要少缴费。这种规定很不公平,不利于均衡单位负担和鼓励公平竞争。以工资总额作为社会保险缴费基数是国际惯例,也是我国养老保险、失业保险、工伤保险所采取的做法。对此,原来在进行试点的地区已经采取按职工工资总额和离退休费?quot;双基数"缴纳基本医疗保险费的,也要尽快改为按工资总额"单基数"缴费。

在"单基数"缴费的原则下,谁为退休人员缴纳基本医疗保险费?
首先,《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定,退休人员个人不需缴纳基本医疗保险费;其次,也不存在单位在按工资总额缴费后再缴退休人员的基本医疗保险费。在"单基数"缴费的原则下,退休人员应享受的基本医疗保险费用是全体在职职工分担的。因为按"单基数"缴费,每个单位只要按统一的缴费比例乘以本单位工资总额,就是该单位应缴纳的基本医疗保险费。因此,不管这个单位有多少退休人员,都不需要另外缴费。那么,退休人员要建立个人账户,统筹基金要支付退休人员基本医疗保险费用,钱从何来呢?就是从单位按工资总额作为缴费基数缴纳的基本医疗保险费用中,由社会保险经办机构按规定比例,为退休人员建立个人账户,对退休人员发生应由统筹基金支付的医疗费用,也同样是由单位缴费建立的统筹基金中支付。实际退休人员基本医疗保险费,无论是建立个人账户的费用,还是需要从统筹基金支付的费用,都是由单位缴费解决的,也就是由每个在职职工分担的。这就充分体现了社会保险的代际原则。

用人单位缴纳基本医疗保险费的列支渠道是什么?
用人单位应缴纳的基本医疗保险费,机关和主要由财政供给经费的事业单位从各级财政安排的公费医疗经费中列支;其他事业单位从事业支出中列支;企业从职工福利费列支,社会团体从社团收入中列支;民办非企业单位从民办非企业单位的收入中列支。

个人如何缴纳基本医疗保险费?
首先,各统筹地区要确定一个适合当地职工负担水平的个人基本医疗保险缴费率,一般为工资收入的2%,有条件的地区也可以适当提高个人缴费的比例。其次,由个人以本人工资收入为基数,按当地规定的个人缴费率缴纳基本医疗保险费。需要指出的是,个人缴费不是按本人基本工资或标准工资为基数,而是按国家统计局规定的工资收入统计口径为基数,即以全部工资性收入,包括奖金、劳务收入和实物收入等所有工资性收入为基数,乘以规定的个人缴费率,即为本人应缴纳的基本医疗保险费。第三,个人缴费一般不需个人到社会保险经办机构去缴纳,而是由单位从工资收入中代扣代缴。

为什么要确定一个全国控制的基本医疗保险筹资水平?
首先是考虑到社会医疗保险作为国家基本的社会经济制度,必须保证所有参保人群在基本医疗保险的层次上能够实现基本的公平,这也是建立全国统一的劳动力市场,促进全国范围劳动力流动的需要。而要保持大致公平,筹资水平是关键。但照顾到我国各地医疗消费水平和不同人群现有的医疗待遇差距,在改革的起步阶段还不能确定一个全国具体的基本医疗保险筹资比例,目前还只能根据全国平均的医疗消费水平确定一个全国控制的筹资水平。 
其次是考虑到社会医疗保险作为整个国家保险的一部分,必须根据我国生产力发展水平,综合考虑财政、企业和个人的承受能力,综合平衡各项社会保险的负担水平,在渐次推开各项社会保险改革的过程中,必须对每一单项保险水平有所控制,以保证总体社会保险负担水平与我国生产力发展水平相适应。
第三是考虑到我国基本医疗保险制度的建立刚刚起步,目前还只是奠定一个新制度的基本框架,为将来统一制度需要,也必须对基本医疗保险的筹资水平有一个控制标准,以免差异过大,给将来统一制度设置障碍。

 


机关和事业单位公费医疗经费超支问题将得到解决
目前一些部门公费医疗经费超支严重,许多部门使用预算外收入弥补公费医疗经费不足。由于2002年中央、国家机关和事业单位将按属地化的原则参加北京市的公费医疗制度改革,单位缴付的基本医疗保险费和公务员的医疗补助经费由财政列入当年财政预算予以保证,并实行专款专用、单独建账、单独管理,因此不会再出现公费医疗经费超支的情况。对于以前年度积累下来的公费医疗超支经费,财政部将会同有关部门尽快研究解决办法。 参见:《转发财政部关于深化收支两条线改革进一步加强财政管理意见的通知》(国办发[2001]93号) 执行日期:2001年12月10日 

 

5. 社会统筹

石油石化集团所属企业按属地参加基本医疗保险
对石油石化集团所属企业有偿解除劳动合同的人员,已在城镇用人单位(包括机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位)实现再就业的人员,应按规定在新就业单位按属地参加基本医疗保险。对其他未实现再就业的有偿解除劳动合同人员属地参加基本医疗保险问题,各地有规定的,按各地现行规定执行;各地暂无规定的,可以采取由个人缴费参加基本医疗保险的办法,解决这部分人员的基本医疗保险问题。 
参见:《关于石油石化集团所属企业有偿解除劳动合同人员属地参加基本医疗保险问题的复函》(劳社部函[2002]139号) 
执行日期:2002年8月9日 

基本医疗保险制度为什么要覆盖城镇所有用人单位和职工?
社会保险必须达到一定的覆盖范围才能实现社会互助共济,这是社会保险的大数法则所决定的,基本医疗保险要求覆盖城镇所有用人单位,既遵循了社会保险内在要求,也照顾我国社会保险的管理能力。目前我国社会保险还不能覆盖到全体劳动者进而覆盖全体公民。此外,要求城镇所有用人单位和职工一律参加基本医疗保险,符合当前改革的总体需要:一是体现了社会保险的强制性,是国家规定的劳动者基本权益。原有公费、劳保医疗制度仅覆盖国有单位,对非国有单位职工不能提供基本医疗保障,不利于多种经济成分的共同发展;二是均衡了企业负担,创造公平竞争的社会环境;三是有利于建立统一的劳动力市场,促进劳动者合理流动;四是有利于增强基本医疗保险基金统筹调剂和抵御风险的能力。


哪些单位和职工必须参加基本医疗保险制度?
按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定,职工基本医疗保险制度覆盖城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。这就是说,必须参加城镇职工基本医疗保险制度的单位和职工,既包括机关、事业单位,也包括城镇各类企业;既包括国有经济单位,也包括非国有经济单位;既包括效益好的企业,也包括困难企业。这是目前我国社会保险制度中覆盖范围最广的保险制度。 
对乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险,国务院没有做硬性规定,而是由各省、自治区、直辖市人民政府确定。这主要是考虑到这部分人群管理的能力和医疗保险本身的特殊性。如要硬性纳入基本医疗保险,而管理能力又跟不上,则有可能导致医疗费用支出控制不住,增加基金超支的风险。


我国基本医疗保险制度为何实行"社会统筹和个人账户相结合"?
我国基本医疗保险制度实行社会统筹和个人账户相结合,是借鉴国外发展社会保险和个人储蓄性保险的利弊,结合中国国情确立的一种有中国特色的医疗保险制度。
基本医疗保险实行社会统筹,可以充分发挥社会保险的互助共济作用,有效缓解职工患病,负担高额诊疗费用的风险;充分体现了社会保险的互济性和公平性。但单纯的社会统筹,其结果会导致个人自我约束较弱,过分依赖社会医疗保险,而不能形成有效的医患制约。从目前我国的管理能力和保障水平看,也没有能力实行完全的社会统筹。
基本医疗保险建立个人账户,一方面可以在现实的医疗消费中建立医患直接制约机制,促使职工把原?quot;看病不花自己的钱不心疼"的医疗消费心理,转变为自我约束的医疗消费行为。另一方面促使职工在年轻健康时,就为自己年老、有病时储蓄医疗费,有利于建立基本医疗保险基金积累机制,有效缓解人口老龄化对基本医疗保险基金产生的缴费来源减少而支出增大的压力。实行单一的个人账户制,没有社会统筹的互助共济,由于目前我国职工收入水平较低,而医疗成本高,支出管理控制的手段跟不上,会导致部分大病患者和多发病患者因个人账户支付不足影响医疗或因病致贫影响基本生活。 
借鉴社会统筹和个人账户的各自作用,采取统账结合的基本医疗保险制度,将社会保险和储蓄保险两种模式有机地结合起来,实现了"横向"社会共济保障和"纵向"个人自我保障的有机结合,既有利于发挥社会统筹共济性的长处,也有利于发挥个人账户具有激励作用和制约作用的优点。

基本医疗保险为何实行以地级以上行政区为统筹单位?
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定,基本医疗保险原则上实行以地级以上行政区为统筹单位,也可以实行县级统筹
一方面是社会保险的大数法则要求参加社会保险的人群必须达到一定的覆盖范围,另一方面也需要社会保险的管理必须统筹调剂的层次。如果覆盖范围达到要求,而参加人群还是分块运作,仍然实现不了社会保险共济、防范基金风险的作用。但基本医疗保险的统筹层次又取决于社会保险机构的管理能力,并不是统筹层次越高,基金越没有风险,管理能力跟不上,同样达不到调剂的作用。
基本医疗保险原则上实行地级统筹,是在总结医疗保险制度改革试点经验,既考虑基本医疗保险基金互助共济和抵御风险能力,又考虑地区间经济发展、医疗消费水平和现实管理水平的差异的基础上确定的,是切合我国当前实际的。目前,职工医疗保险制度改革刚刚起步,如果统筹层次过高,直接搞省级统筹,地区间的差异过大,目前的管理水平也难以适应,条件显然不成熟。但如果医疗保险统筹层次过低,仅在县(市)以下统筹,保险基金共济能力较差,抗风险能力也较弱,难以满足劳动力流动的要求。而确定原则上以地级以上行政区为统筹单位,对全国大多数地区来说,在管理水平上是能够做到的,是比较适应各地实际的。

为什么京、津、沪原则上要实行全市统筹?
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 规定北京、天津、上海三个直辖市原则上实行全市范围内统筹,,主要是考虑到方便就医的需要,也是考虑到了这三个直辖市的管理能力。三市在地域范围和组织管理方面,都和一般省级行政区有很大不同,在市区范围内,经济发展水平与医疗消费差异较小,如果也按地级行政区划实行分级管理,则一个城区的人员生活与工作跨区分布,职工就医和医疗保险管理都会产生困难,还会增加管理的成本。而实行全市统筹则有利于方便管理和职工就医,同时,也有利于推进全市区域卫生规划,发展社区医疗服务工作。但对这三市远离城区的所辖县(市)是否纳入全市统筹范围,则需从实际出发,由市政府决定。

为何基本医疗保险基金要由统筹地区统一筹集、使用和管理? 
这主要是实现社会医疗保险互助共济的需要。统筹的概念主要不在于管理的层次,而是基金调剂的范围。原有公费、劳保医疗制度之所以不能运行,主要的问题一是单位管理,调剂范围过小;二是自筹资金,没有稳定基金来源;三是保障待遇不一,起不到公平互济作用。既然实现社会保险,就必须保证基本的统筹层次和调剂范围。当前在确定统筹层次和调剂范围时,一方面要照顾现有医疗消费水平的差异性,不能共济力度过大,一方面要考虑管理的能力,不能管理幅度过大。在医疗保险制度改革的起步阶段确定市县统筹,已经充分照顾了差异性和管理能力,基本医疗保险基金就应该在统筹地区内实行统一筹集、使用和管理,否则分块运作,既不利于共济,也不利于管理,更不利于方便职工就近就医。 

为什么基本医疗保险要实行属地管理?
属地管理的实质是社会化管理,这是社会保险的一般原则,而不单纯是医疗保险的原则。实行属地管理就是要改变职工医疗保险由单位自管为社会管理,具体要求有两个方面:一是制度和政策在一定社会群体范围内实行统一;二是基金的筹资和支付由社会保险机构统一经办。医疗保险实行社会化管理,既明确了政府和单位对职工保障所承担的各自责任,减轻单位社会事务负担,也有利于互助共济,更有利于保证基金及时足额给付。 
总结过去养老保险行业统筹的教训,一方面没有减轻企业负担,一方面共济能力削弱。一些愿意搞行业统筹的单位,不参加地方保险,主要原因不得不赞同属地管理,而是其收入水平和医疗消费水平普遍高于地方,参加地方社会统筹,必须要增加支出,相应的还会降低其待遇水平。这就需要一方面转变这些单位的思想认识,社会保险的共济性是维持社会保险正常运转的内在要求,今天效益好作些贡献,但市场竞争是无情的,一旦效益不好的时候,就需要这种社会共济,所以这种共济性,既是现实的互助,也是历史的互助。另一方面,各地也要充分考虑这些单位的特点和我国不同单位间消费水平的差异,制定一个适宜的共济水平和解决落实属地管理的具体办法。 
基本医疗保险一开始就实行属地管理,不搞行业统筹,既吸取了养老保险行业统筹的教训,也提出了具体落实属地管理的措施,因此,属地管理作为一项原则,任何单位都必须坚持,不能例外。同时,《决定》对铁路、电力、远洋运输等跨地区生产流动性较大的企业及其职工,允许以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险,主要是考虑这部分企业及其职工一律对应参加各自所在地区的基本医疗保险,过于分散,存在着管理的难度,也不利于有效利用这类行业的医疗卫生资源和方便职工及时就医。至于如何以相对集中方式异地参加统筹地区的基本医疗保险,劳动和社会保障部与有关部门和地区将共同研究具体的办法。

卫生筹资与医疗保险筹资

医疗保险基金是国家为实施医疗保险制度而建立的专项基金,是参保人发生疾病时给予基本医疗保障的经济基础。

卫生筹资是指卫生费用的筹集。卫生费用是指社会财富中用于人们卫生保健的经济资源,它包括药物、医疗器械、卫生材料、建筑以及用于训练培养医务人员的各项费用等各种能以货币计量的有形和无形投入。卫生费用支出由三大部分组成,即医疗费用、公共卫生费用、教学和研究费用。其中,医疗费用和相当一部分公共卫生费用用于个人保健服务,与医疗保险有着密切的关系。

从我国卫生总费用的构成看,原来是由政府通过对卫生部门的预算拨款、公费和劳保医疗支出以及群众自费医疗支出这三部分组成的,建立城镇职工基本医疗保险制度后,原来公费、劳保医疗支出部分将主要通过医疗保险筹资替代。

医疗保险筹资原则

筹集医疗保险基金的原则是“以收定支、收支平衡、略有节余”。首先,社会医疗保险是一种不以营利为目的的强制性社会保险,它与商业性保险不同,在制定费率时,不计入保险机构的利润。但是,医疗保险也不完全是一项社会福利,在市场经济条件下,社会保险是一种经济活动。其次,医疗保险机构虽然不是营利性企业,但负有使医疗保险基金保值和增值的任务,这使其本身具有经营属性,追求经济效益也就成了医疗保险机构的基本行为。再次,名义上国家对社会医疗保险机构的财务状况负有最后的责任。但是政府对于社会保障的宏观管理越来越偏重于从法律制度上保证社会保障体制的建立,规范社会保险机构的行为和控制服务提供者的价格,而不是包办社会保险(包括医疗保险)的费用。基于以上理由,以收定支、收支平衡是社会医疗保险机构筹措资金所应遵循的基本原则。同时,由于医疗保险所承担的疾病风险具有极大的不确定性,因此在筹措和管理保险基金时,还应略有节余以备不测。

我国基本医疗保险筹资坚持的原则是:

1、与生产力发展水平相适应原则。我国目前尚处于社会主义生产力发展的初级阶段,总体国力不强,具体到医疗保险的资金供给者--财政、企业其实际负担能力有限。从这个基本国情和财政、企业的负担能力出发,只能是有多少钱办多少事,只能提供基本医疗。基本医疗保险水平即不能完全照顾现有的医疗消费水平,也不能完全满足日益增长的医疗消费需求,更不能与发达国家的医疗保险水平攀比。只能根据可能,而不能根据需要,是我国基本医疗保险的现状。

2、用人单位与职工双方负担原则。医疗保险费由单位和个人共同缴纳,这不仅可以扩大医疗保险资金的来源,更重要的是明确了单位和职工的责任,增强了个人自我保障的意识。

3、统一费率的原则。基本医疗保险基金在统筹地区内实行统一筹集、使用和管理,能够保证基本医疗保险广覆盖的需要,有利于在一个统筹地区均衡所有企业的负担,促进企业间的公平竞争;有利于增强基本医疗保险基金互助共济功能,提高基金抵御风险的能力。

医疗保险基金的筹资对象

在社会医疗保险中,国家、雇主和个人三方共同出资同时享有相应的权益。对于政府而言,通过支付保险费成为保险关系的一方当事人,有利于其通过经济手段对医疗保险进行宏观控制和微观监督指导,保证其卫生政策和社会福利政策能得到有效的贯彻落实。对于雇主,为职工支付医疗保险费有利于树立其形象和增加单位内部凝聚力;对于职工,个人缴纳了医疗保险费,在其本人或家属患病时,享有获得医疗服务的权利,体现了权利和义务对等的原则。更重要的是,个人缴纳保险费有利于促使消费者在思想上树立“费用意识”和“健康意识”,珍惜有限的医疗资源,从而主动监督医疗服务提供者的行为,积极锻炼身体,注意减少浪费,这也有助于促进医疗服务质量和效率的提高。

医疗保险基金的筹资渠道

1、国家投保。这是指国家根据社会医疗保险的有关规定,为政府机关、人民团体和文化、教育、科研、卫生、体育等事业单位的工作人员缴纳所应承担的那一部分保费。

2、集体投保。企业根据本单位职工工资总额的一定比例,为本单位职工缴纳社会医疗保险的保费。

3、个人投保。机关、事业单位工作人员和企业职工是社会医疗保险的受益人。他们有义务缴纳一部分保费。

4、医疗保险管理机构罚没的滞纳金。对于没有按时缴纳社会医疗保险费的单位和个人,管理机构有权对其实行处罚,罚没的滞纳金应进入医疗保险基金。

5、医疗保险基金的利息及投资收益。医疗保险基金除了支付即期偿付医疗费和管理费以外,剩余部分应按国家规定进行投资,并取得利息及收益,使医疗保险基金保值增值。

6、其他方面。包括:国家对从事医疗保险事业的保险机构实行的政策性补贴和税收减免;社会团体和个人对医疗保险基金的捐款等。

医疗保险费测算的基本原则

1、充分保障。保险的基本职能是提供经济补偿,保险人收取的保险费应能充分满足保险机构履行赔付责任的需要,保障投保人的利益。

2、收支平衡。对不同社会经济文化、地理环境人群的医药费用和不同的补偿比方案进行科学的测算,确定出能保持收支平衡的保险费,或由已知的保险费与其他因素一起确定能保持收支平衡的补偿比方案,以保证医疗保险系统的正常运转。

3、防损原则。保险费的确定要有利于促进投保人预防风险事故发生,而不是刺激他们设法获得赔付。特别是在医疗保险中,因为存在着“诱导需求”和“道德损害”的现象,要实现这一原则,除了在制定保险费时要进行特殊的处理之外,还需与保险补偿策略结合起来,例如制定起付点、共付额等。

4、相对稳定与绝对变动。从短期看,保险费的收取水平应保持稳定,这会有利于经营。但随着社会经济、技术等的发展,风险会变化,保险费收取水平应适时地作出调整。

5、经济可行性。制定保险费,不仅要考虑补偿损失的需要,还要考虑投保人的负担能力,考虑到保险费在经济上的可行性。在许多情况下,由于投保人的支付能力有限,保险机构需降低经济保障的水平,同时相应下调保险费水平。

医疗保险测算的主要内容

医疗保险测算的基本原理是收支平衡。因此,在测算中应分别对这三方面进行测算。

1、医疗费用偿付的测算。保险机构用于对正常损失进行赔偿和给付的费用。

年人均医疗保险费用补偿=医疗费用基数×增加系数×保险因子×补偿比

(1)医疗费用基数即上几年的人均年医药费水平。

(2)增加系数反映了医药价格的上涨,人们由于医疗服务技术的发展以及收入水平的提高而引起的对医疗服务需求的增加等因素造成的医疗费用的增加。

(3)补偿比:补偿比为保险机构支付给患者的医药费占总医药费的百分比。

(4)保险因子:反映医药费用随补偿比变化而变化的一个指标。

2、风险储备金的测算。风险储备金是保险机构用于对异常损失进行赔偿和给付的费用。由于多种因素的影响,在某一时间范围内的实际损失有可能偏离正常损失。如果实际损失大于正常损失,纯保险费就不足以补偿实际的损失。这部分超过正常损失的部分,被称为异常损失,只能由风险储备金来补偿。

3、管理费的测算。保险机构维持正常运营所需要的费用。其主要项目有:专职人员工资,协助收缴保险费等人员的劳务补助,宣传动员、人员培训、会议活动等费用支出,文件、资料、报表等印刷费用,其他公务费用和劳务性开支,资产折旧和设备维护等。

基本医疗保险费率测算

1、收集有关数据资料。在测算筹资比例前要收集的有关数据资料主要有:

(1)以前年度或前三年公费医疗支出数,包括公费医疗经费数、单位负担数、医院负担数。资料来源于财政决算。

(2)以前年度或前三年劳保医疗支出数。资料来源于劳动部门的统计资料。

(3)以前年度或前三年职工工资总额。资料来源于国家统计部门的统计资料。

(4)以前年度或前三年二等乙级以上革命伤残军人的医疗费实际支出数。资料来源于公费医疗办公室的统计资料。

(5)以前年度或前三年享受公费医疗的离休人员、老红军医疗费实际支出数。资料来源于公费医疗办公室的统计资料。

(6)以前年度或前三年企业离休人员医疗费支出数。资料来源于财政部门、劳动部门的统计资料。

2、合理确定医疗费支出基数。以前年度或前三年职工医疗费用实际支出数是研究测算职工基本医疗保险基金缴费率的基础资料,在此基础上,合理确定医疗费实际支出基数,并据此测算出缴费率。

(1)医疗费支出基数不包括个人负担部分的医疗费。医改前各地各单位不同程度地实行了医疗费与个人挂钩的办法,医改实施后个人仍要负担部分医疗费,因此,在确定医疗费支出基数时,不应包含个人负担的医疗费。

(2)医疗费支出基数,不应包括离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人、大学生和企业职工家属半费医疗的医疗费开支。

(3)医疗费支出基数,应剔除属于其他保险项目的医疗费支出。如企业职工的工伤保险医疗费,生育保险医疗费等。

(4)医疗费支出基数,应剔除一次性特殊因素以及不合理的支出。

(5)医疗费支出基数,应剔除非医疗费支出项目。如公费医疗和劳保医疗管理机构经费、企业医疗机构的医务人员工资、医疗设备购置费、职工家属半费医疗部分、职工赴外地就医路费及伙食费补助等。

3、计算用人单位缴费率。根据收集整理的资料,按照当地以前年度或前三年职工医疗费实际支出确定的医疗费支出基数占在职职工工资总额的比例测算用人单位的缴费率,计算公式如下(以按前三年医疗费测算为例):

用人单位缴费率=医疗费实际支出基数/前三年全地区(市)在职职工工资总额×100%

需要注意的几个问题:

分子和分母数值的统计年限必须相同。

分子中医疗费支出基数应根据以前年度或前三年职工医疗费实际支出数合理确定。

分母中以前年度或前三年职工工资总额不包括离退休费用。

不能简单地以计算结果确定费率,还应考虑新机制建立中个人账户的建立,共付机制和统筹基金起付标准和最高支付限额的确定以及医疗保险保障范围等因素的影响。

医疗保险的筹资模式 

1、统筹分摊式

统筹分摊式又称为“现收现付”制。这种筹资方式是以一定时期(一般为一年)收支平衡作为筹资目标,先测算出近年来支付的纯保险费,然后制定本期的筹资标准,并按一定比例分摊到参加保险的各方。“这种方法是以保险期内不同年龄、体质的投保人之间的互助共济实现收支平衡,即所谓“横向平衡”,普遍用于强制性医疗保险。这种方法的优点是简便易行,由于平衡期短,风险波动较小,不必维持较大数量的风险储备金,还可以减少通货膨胀导致的基金贬值风险。其缺点是每隔一段时期就要调整收费标准,随着保险收费的逐年增加,可能导致企业、国家负担过重而难以承受。

2、预期分摊式

预期分摊式是根据长期(若干个会计年度)收支总平均的原则确定收费率,即在未来时期社会保险支出需求的基础上,确定一个可以保证相当长的时期内收支平衡的总平均收费标准,分摊到若干年中,并对已提取但尚未支付的保险基金有计划地管理运营。投保人早年付出的保险费大于保险支出。其差额作为以后年份的储备资金;随着投保人年龄增长,保险支出会逐渐超过其交纳的保险费,这时用储备资金及其利息弥补收支差额,做到整个保险期内收支大体平衡,投保人的权利和义务之间,具有较严格的对应关系,我们把这种资金平衡形式称为“纵向平衡”。其缺点是计算复杂,实施难度大,社会共济能力差,由于跨越时间较长,储备基金易受到通货膨胀的侵蚀,基金的运营管理也有一定难度。

3、混合式

混合式是将上述两种筹资方式互相结合,扬长避短的筹资方式。

社会统筹与个人账户结合,保险基金的收支呈“T”形平衡结构,即一方面在一定区域内的社会群体中“横向”筹措医疗基金,费用共济,风险分担;另一方面,保险费中的一部分进入个人账户“纵向”积累,以劳动者年轻力壮时积累的储备金弥补年老体衰时的费用缺口,自行缓解后顾之忧。 这种把社会共济保障与个人自我保障结合起来的筹资结构既能体现社会公平原则,又考虑到了按劳分配中的“权利和义务”统一的因素。它有利于消费者(被保险人)树立费用意识,自觉约束医疗消费行为,也有利于促进消费者监督服务提供者,规范医疗单位的行为。

缴费比例

1、职工个人缴费。职工个人缴费即社会保险经办机构或税务部门按照职工本人工资收入的一定比例收缴的用于职工基本医疗保险的款项。我国城镇职工基本医疗保险规定个人必须缴纳基本医疗保险费,职工个人缴费率一般从本人工资收入的2%起步,职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位代为扣缴。退休人员个人不需缴纳基本医疗保险费。之所以这样规定,是因为这样不仅可以扩大基本医疗保险基金的来源,更重要的是明确了职工个人在基本医疗保险中的责任和义务,可以增强职工个人自我保障的意识和费用节约意识。考虑目前我国职工个人收入水平还不高,目前个人缴费率先从个人工资的2%起步,今后随着经济发展,再作适当的调整。

2、用人单位缴费。用人单位缴费即社会保险经办机构或税务部门按照用人单位职工工资总额和规定的缴费率收缴的用于职工基本医疗保险的款项。用人单位缴费率一般控制在职工工资总额的6%左右。

据近几年统计测算,全国职工实际发生医疗费占工资比例约为10%左右,其中财政和企业实际负担医疗费用占工资总额的比例为7%左右,扣除不在基本医疗保险范围的离休人员、大学生等费用和企业工伤、生育医疗费用,财政和企业实际负担医疗费用占工资的比例约为6%左右。因此,从全国水平看,以6%左右作为全国用人单位缴费率的控制标准,是符合目前阶段我国生产力发展水平的,财政和企业能够承受。但由于我国存在较大的医疗消费差异,还不能将6%作为全国用人单位缴费率的绝对控制标准,具体到各统筹地区,用人单位缴费率还要切实根据当地财政和企业的实际承受能力合理确定。

缴费率确定合理与否有两条具体的标准;一是确定了这个缴费率后,绝大多数用人单位都缴得起,这是实现广覆盖的基本条件;二是确定的缴费率是否控制在6%左右,以保持全国基本医疗保险筹资水平的大致相当。

用人单位缴费的列支渠道

1、行政单位。城镇职工基本医疗保险制度改革实施前,行政单位享受公费医疗,其医疗费主要由财政预算内拨款解决,在“公费医疗经费”中列支;医改实施后,根据《行政单位财务规则》规定,国家对行政单位实行“收支统管、定额或定项补助、超支不补、结余留用”的预算管理办法,其经费主要来源于财政预算拨款,因此,行政单位缴纳职工基本医疗保险费仍由财政预算内拨款解决,列支渠道为“经常性支出”的“社会保障费”支出。

2、事业单位。城镇职工基本医疗保险制度实施前,事业单位医疗费的来源和列支渠道不尽相同:全额预算管理事业单位和差额预算管理的全民所有制单位,其医疗费由财政预算内拨款,列支渠道为“公费医疗经费”;医改实施后,根据《事业单位财务规则》规定,国家对事业单位统一实行“核定收支、定额和定项补助、超支不补、结余留用”的预算管理办法,其医疗费的来源应根据事业特点、事业单位收支状况以及国家财政政策和财力可能来确定,列支渠道为“事业支出”的“社会保障费”支出(专职从事经营活动的职工缴费列“经营支出”)。

3、企业单位。按《企业财务通则》和《企业会计制度》规定,企业单位缴纳的基本医疗保险费,在职职工的缴费列支职工福利费,企业退休人员的缴费列支劳动保险费。

政府对职工基本医疗保险的经济责任

1、国家作为国家公务员的雇主,为他们缴纳规定的基本医疗保险费;

2、国家财政为社会保险经办机构拨付管理经费;

3、对国家公务员按国家规定给予医疗补助;

4、对离休人员、老红军等特殊人员给予医疗补助;

5、对职工基本医疗保险基金免征税费;

6、企业缴纳职工基本医疗保险基金允许所得税前列支;

7、特殊情况下对医疗保险基金的补助;

8、对特殊行业允许建立补充医疗并允许在福利费中列支。

基本医疗保险费的征缴

征收机构:主要是各级社会保险经办机构,也可以是税务机关。

征收方式:主要采取申报缴纳的办法,即由缴费单位和没有缴费单位的缴费个人在每月规定的期限内,到社会保险经办机构申报应缴纳的社会保险费数额,经核定后,在规定的期限内向税务机关或社会保险经办机构缴纳社会保险费。

征收时间:一般实行按月征收,各地可根据本地实际情况确定征收时间。

征收基数:用人单位缴纳的保险费根据上年或上月本单位在职职工工资总额为基数征收,个人缴费以上年或上月职工本人的工资收入为基数。

中央直属企事业单位职工参加当地基本医疗保险

1、中央直属企事业单位及其职工按照属地管理原则统一参加并执行统筹地区的基本医疗保险政策。基本医疗保险基金由参保统筹地区社会保险经办机构统一筹集、使用和管理。

2、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工,可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。

3、地级以上统筹地区已经启动医疗保险制度改革的,中央直属企事业单位原则上应在2001年底前全部参加当地基本医疗保险;所在地级以上统筹地区尚未启动医疗保险制度改革的,应按当地部署同步参加。

4、各省、自治区、直辖市劳动保障部门要加强与有关部门的协调,帮助解决中央直属企事业单位参加基本医疗保险中存在的问题。统筹地区劳动保障部门要增强服务意识,不断提高医疗保险社会化管理和服务水平。要结合中央直属企事业单位及其职工的分布和行业特点,完善基本医疗保险费的征缴、医疗费用支付和结算等办法。

5、各统筹地区劳动保障部门要在征求中央各直属企事业单位意见基础上,制定参保人员的就医管理办法,方便参保人员就医与管理。要认真做好定点医疗机构的资格审查工作,加强医疗服务管理,提高医疗保险管理和服务水平。

6、要充分发挥中央直属企事业单位现有医疗资源的作用,符合条件的企事业医疗机构均可向所在地劳动保障部门申请定点资格。对取得定点资格的企事业医疗机构,允许所在统筹地区所有参保人员选择。

参见:《关于中央直属企事业单位按属地管理原则参加统筹地区基本医疗保险有关问题的通知》(劳社部函[2001]163号)

执行日期:2001年9月29日

职工由机关事业单位进入企业时医疗保险关系处理

职工在机关事业单位和企业之间流动,在同一统筹地区内的基本医疗保险关系不转移,跨统筹地区的基本医疗保险关系及个人账户随同转移。职工流动后,除基本医疗保险之外,其他医疗保障待遇按当地有关政策进行调整。

参见:《关于职工在机关事业单位与企业之间流动时社会保险关系处理意见的通知》(劳社部发[2001]13号)

执行日期:2001年9月20日


6. 医疗待遇

基本医疗保险费如何报销?
基本医疗保险费按规定分别由基本医疗保险社会统筹基金支出和个人账户医疗保险基金支出。
(一)基本医疗保险社会统筹基金支出指按规定在统筹基金支付范围内,在起付标准以上、最高支付限额以下由统筹基金支付的医疗费支出。 
(二)个人账户医疗保险基金支出指按国家规定由个人账户医疗基金开支的基本医疗保险费支出。
基本医疗保险统筹基金和个人账户医疗保险基金要划分各自的支付范围,不得相互挤占。

为什么要制定统筹基金的起付标准和最高支付限额?
制定统筹基金的起付标准和最高支付限额,目的就是限定统筹基金的支付范围,明确统筹基金的支付责任。统筹基金的支付范围明确以后,个人账户的支付范围也就相应明确,不在统筹基金支付范围的医疗费用,都可以由个人账户支付。
统筹基金起付标准,就是准予进入统筹基金支付的"门槛"。假如这个"门槛"定为100元,那么,一个人发生100元以内的费用,不在统筹基金支付范围;只有发生100元以上的费用,才能由统筹基金对超出部分医疗费用按比例支付。
统筹基金最高支付限额,即统筹基金所能支付的最高限额,也称"封顶线",实质不是统筹基金最高支付的范围,而是一个绝对额。这?quot;封顶额"类似商业保险的"最高赔付额"。假如这个"封顶额"为10000元,那么一个人发生医疗费用20000元时,社会保险经办机构首先要区分这部分医疗费用是否属于统筹基金支付范围,如果属于统筹基金支付范围(假定是住院医疗费用),还需要扣除起付标准以下医疗费用(假定是100元),则统筹基金将对19900元按规定比例(假定为90%)支付17910元,但由于统筹基金10000元封顶,因此只能给付10000元,并不是17910元。

为何把起付标准控制在当地职工年平均工资的10%左右?
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右,是结合我国国情和各地经验提出的。从近几年各地实行大病医疗费用社会统筹的情况看,起付标准大多确定在当地职工年平均工资的5%~15%左右,起付标准以下的医疗费用个人一般都能承受,社会统筹部分的医疗基金也基本能够保证支付。从全国情况看,以1997年全国职工年平均工资6470元计算,5%~15%的起付标准就是320~970元。考虑全国各地经济发展和医疗消费水平差异,确定起付标准为当地职工年平均工资的10%,相当于650元左右,是比较适宜的。

如何设定统筹基金的起付标准?
各地设定统筹基金起付标准一般考虑三个方面的因素:一要考虑统筹基金的支付能力,保证收支平衡。限定统筹基金的支付范围和责任,如果起付标准定低了,进入统筹基金支付的人群过多,费用过大,统筹基金承受不了,势必发生超支。二要考虑个人的负担能力。起付标准定得过高,享受人群很少,个人账户支付范围过大,个人负担过重,而统筹基金结余过多,就失去了社会共济的意义。三要区别不同的结合方式。一般按费用或病种划分统账支付范围的,可以年度累计发生费用设定统筹基金起付标准,职工在一个年度内,累计达到一定费用(如1000元),就可以由统筹基金支付。如以门诊、住院划分统账支付范围的,则统筹基金起付标准控制在工资的10%左右,还要考虑门诊中个人负担医疗费用的因素,不能单纯在住院费用中按10%的控制标准设定起付标准。住院起付标准也不能就设定一个,在一个年度内住院病人每次都要跨这个"门槛"或跨一次后再住院就不跨"门槛",这两种做法,前者多次住院病人负担过重,后者对统筹基金产生的支付压力过大。比较适宜的办法是依次递减设定每次住院起付标准,如首次住院起付标准为当地年平均工资的7%,第二次为5%,第三次为3%。

如何确定统筹基金最高支付限额?
统筹基金最高支付限额可以按年度设定,即在一个年度内由统筹基金给予参保人员最多支付的医疗费用。 统筹基金最高支付限额控制在当地职工平均工资的4倍左右,是根据大额医疗费用人群分布情况测算确定的。1997年全国职工平均工资的4倍大致为2.6万元。根据全国40多个城市的抽样调查,绝大多数患病职工的年医疗费用都在3万元以内,超过3万元的,只占就医人群的0.4%。所以,以职工年平均工资的4倍确定统筹基金最高支付限额,可以解决绝大多数职工的大额医疗费用。 

基本医疗保险基金可支付的医药服务范围有哪些规定?
基本医疗保险基金可支付的医药服务范围主要有四个方面的限定:一是在指定的可选择的定点医疗机构和定点药店就医和购药;二是符合基本医疗保险药品目录范围;三是符合基本医疗保险诊疗项目范围;四是符合基本医疗保险医疗服务设施标准范围。对符合上述规定所发生的医疗费用,将由基本医疗保险基金按规定予以支付。 参保职工如何就医?如何按规定支付医疗费用?
首先,参保人员要在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药,也可持处方到定点零售药店外购药品。在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生医疗费用,除符合转诊等规定条件外,基本医疗保险基金不予支付。 
其次,所发生医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准的医疗费用才能由基本医疗保险按规定予以支付。超出部分,基本医疗保险将按规定不予支付。
第三,对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人账户支付范围。属于统筹基金支付范围的医疗费用,即属于统筹基金起付标准以上费用由统筹基金按比例支付,最高支付到"封顶额"为止。个人也要负担部分医疗费用,"封顶额"以上费用则全部由个人支付或通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。起付标准以下医疗费用由个人账户或由个人自付,个人账户有结余的,也可以支付统筹基金支付范围内应由个人支付的部分医疗费用。
举例说明:某职工在一个年度内到规定的定点医疗机构看了一次门诊,发生医疗费用200元;两次住院发生医疗费用分别为20000元和10000元,其中两次住院分别发生超出基本医疗保险药品目录和诊疗项目等费用2000元和1000元;当地统账支付范围按门诊和住院划分,住院起付标准第一次为800元,第二次为500元,统筹支付范围费用的支付比例为90%,最高支付限额为20000元。那么,这些医疗费用该怎样支付呢?
(1)门诊的医疗费用将直接由个人账户支付,如果该职工个人账户有500元,则支付200元,尚有300元结余。 
(2)对第一次住院费用的20000元,需要先扣除超基本医疗保险支付范围医疗费用2000元,再扣除起付标准800元,对剩余部分的17200元医疗费用,将由统筹基金支付15480元。
(3)对第二次住院费用的10000元,需要先扣除超基本医疗保险支付范围医疗费用1000元,再扣除起付标准500元,对剩余部分的8500元医疗费用,可由统筹基金支付7650元,但由于第一次住院已经由统筹基金支付15480元,而最高支付限额为20000元,因此,对第二次住院费用也只能由统筹基金支付4520元。
从该职工全年医疗费用负担情况看,总共花费医药费30200元,统筹基金支付了20000元,个人账户可支付500元,个人需要负担9700元。

统筹基金的支付范围

划定统筹基金和个人账户各自的支付范围,主要从以下几个方面来考虑:一是划定统筹基金和个人账户各自的支付范围,可以避免统筹基金挤占个人账户。为防止统筹基金挤占个人账户而使个人账户出现“空账“运行的局面,必须在基本医疗保险制度建立时,对职工基本医疗费用的支付范围在政策上加以严格的约束和控制,使得统筹基金和个人账户各自独立平行运行,两者自求平衡,不相互挤占挪用。为了达到这个目的,必须划定统筹基金和个人账户各自的支付范围,各自平衡。二是划定统筹基金和个人账户各自的支付范围,也是在总结吸取各地医改试点的经验教训的基础上所明确的一项政策。在医改试点过程中,不少地方采取了由个人账户支付--个人自付--统筹基金支付的所谓“三段通道式”的办法,统筹基金和个人账户没有划定各自的支付范围,造成了突击消费个人账户,最终既不利于个人账户的纵向积累,又增加了统筹基金的风险和监控难度,成为统筹基金超支的一个重要原因。而划定统筹基金和个人账户各自支付范围的“板块式”办法的医改城市,则相对较好地解决了统筹基金挤占和挪用个人账户基金的问题。三是划定统筹基金和个人账户各自的支付范围,使统筹基金和个人账户之间各自独立运行,单独核算,自求平衡,减少了监控的难度,简便了工作的手续,便于职工基本医疗保险基金的管理。

统筹基金的起付标准

国务院《决定》规定统筹基金要确定起付标准(也称“起付线”),主要基于以下考虑:一是强化职工个人费用意识,遏制浪费。因为统筹基金起付标准以下的医疗费用由职工个人自付,设置进入统筹基金支付的“门槛”,必然会强化职工个人费用节约意识,主动避免一些不合理收费,不必要检查行为的发生,既可遏制浪费现象的发生,又有利于节约卫生资源。二是运用利益机制维持统筹基金的支付能力。确定了统筹基金起付标准,使起付标准以下的医疗费用由职工个人自付,使得统筹基金支付的几率相对降低,减少了统筹基金的支付数额,有利于提高统筹基金的支付能力,有利于统筹基金实现收支平衡,防止统筹基金出现超支而加重国家的负担。三是医改试点经验的实践证明了确定统筹基金的超付标准办法是可行的,具有积极的作用。

统筹基金最高支付限额

确定统筹基金最高支付限额主要是基于以下考虑:

确定统筹基金最高支付限额是基本医疗保险制度的需要。我国目前正处于社会主义初级阶段,生产力水平不高,综合经济实力不强,在这样的基本国情下,国家建立的医疗保险制度只能是保障职工基本医疗,只能根据可能来确定职工的基本医疗保险水平。这些基本前提决定了医疗保险基金不能过度支付,否则会超越现阶段经济发展水平和财政、企业的经济承受能力。因此,统筹基金必须确定一个最高支付限额。

确定统筹基金支付限额是为了保证统筹基金能够支付绝大多数职工的大额医疗费用,防止统筹基金超支。如果统筹基金不确定最高支付限额,一小部分职工发生大额医疗费用会直接“吞噬”整个统筹基金,使统筹基金入不敷出,影响城镇职工基本医疗保险制度的正常运行。

确定统筹基金支付限额有利于遏制浪费。确定了最高支付限额,使得超过最高支付限额的医疗费用不能在统筹基金中支付,必然会使高额医疗费用的患者强化个人费用节约意识,在治疗过程中自觉遏制浪费现象。

从各地医改试点经验和国际通行做法来看,社会医疗保险基金都没有无限支付的。所以确定最高支付限额的办法是可行的,具有积极的作用。

超过统筹基金最高支付限额的医疗费用的解决途径

通过商业保险等方式解决。国家在建立基本医疗保险制度时,鼓励职工个人或单位购买商业医疗保险,通过商业医疗保险解决一部分超过最高支付限额的医疗费用。

企业通过补充医疗保险方式解决。根据国务院《决定》精神,一些特定行业可以建立企业补充医疗保险。

国家公务员可以享受医疗补助政策。

通过单位互助医疗保障方式解决。实行基本医疗保险制度后,参保单位可以在自愿的基础上,根据实际情况,通过向职工个人筹资、单位给予适当补助等形式建立医疗保障互助金,对职工超过最高支付限额的医疗费用给予适当补助。

对以上方式仍不能解决,有实际困难的职工,由社会救助机制予以救助。

医疗保险待遇支付 

医疗保险待遇支付制度是保险经济补偿制度的一种。它主要是以社会上的法人(称参保单位)和自然人(参保人)通过一定方式(如按法定义务和自愿缴纳医疗保险费)共同筹集基金,形成医疗保险基金,专门用于对参保人因疾病支付医疗费用所造成的经济损失给予一定的补偿。它是医疗保险经办机构、参保单位或参保人及约定医疗服务提供者三者之间的一种经济契约关系。即由社会上的法人或参保人按法定义务向保险机构缴纳一定数额的保险费,借以建立专门用途的保险基金;医疗保险经办机构为参保人选定就医的医疗服务提供者,并与之签署合同;参保人因病获得医疗服务后,医疗保险经办机构按照约定的医疗保险保障范围承担医疗费用补偿和给付责任。它既可是对参保人为医治疾病患者而发生的各种医疗费用所造成经济的补偿,也可是对医疗服务提供者(医院、医生)为参保人提供适宜医疗服务所消耗卫生资源的补偿。

医疗保险待遇支付是医疗保险保障参只人权益、实现医疗保险最终目的的关键环节。参保人和经办机构为参保人获得医疗服务提供者所提供的有偿医疗服务支付费用的行为,简称费用支付;参保人和经办机构向医疗服务提供者支付费用的途径和方法,称作支付方式。

医疗保险待遇支付的特征

医疗保险待遇支付具有以下特点:

医疗保险待遇支付具有复杂多样性。在医疗保险中,参保人可以直接获得医疗保险经济补偿,也可以间接地通过享受一定量的医疗服务获得补偿。也就是说,医疗保险待遇享受对象虽然是参保人,但医疗保险经办机构在进行费用支付时,对象可以是参保人,也可以是医疗服务提供者,方式多种但各有利弊。

医疗保险经办机构与医疗服务提供者之间的费用偿付关系是一种法律关系。两者必须通过签订合同来规定双方的权利和义务,作为医疗保险约定的医疗单位必须按合同范围为参保人提供适宜医疗服务,有权向医疗保险经办机构申请医疗费用偿付(补偿),医疗保险经办机构有义务承担费用偿付责任。这种法律关系保证了医疗保险待遇支付的可靠性与及时性。

医疗保险待遇支付是有限量的。参保人在医疗服务提供者那里获得的医疗服务是多方面的,特别是医学技术高速发展的、人们生活水平日益提高的今天,多样化的需求已经可以得到多元化的卫生服务。但由于医疗保险覆盖范围是有限的,保障的对象和收取的医疗保险费也是有限的,故其提供的医疗保险保障范围也是有限的。因此,医疗保险并不是对所有的卫生服务进行支付,只有属于医疗保险保障范围内的医疗服务才能获得经济补偿。

医疗保险待遇支付的原则

医疗保险待遇支付应遵循的基本原则:

以收定支、收支平衡原则

主要是根据医疗保险筹资水平确定医疗保险的待遇支付水平,以保证医疗保险基金的收支平衡。一般从药品、诊疗项目、医疗服务设施等方面确定医疗保险的保障范围。如我国城镇职工基本医疗保险只提供基本医疗保障,缴纳的医疗保险费只能用于基本医疗费用支出。

成本与效益原则

医疗保险以社会效益为主、经济效益为辅。社会效益体现在收取较少的医疗保险费,为广大参保人员提供尽可能多和尽可能好的医疗保健服务;经济效益主要体现在医疗保险基金的保值增值上,以最小的投入,获得最大的经济效益。不过,医疗保险讲究经济效益,也是为创造更多、更好的社会效益服务。我国建立城镇职工医疗保险制度与医药卫生体制改革的根本目的,就是要以较低廉的医疗费用保证广大人民群众获得较优质的医疗服务。

权利与义务对等原则

社会医疗保险是一项社会公共事业。社会医疗保险与医疗卫生事业一样,把社会效益放在第一位,以保障人们的身心健康、促进经济发展和维护社会稳定为最高宗旨。国家通过法律强制实施社会医疗保险,任何单位及其全体职工都必须参加社会医疗保险,个人、单位都应按规定缴纳医疗保险费。

按时、足额、合理原则

医疗保险待遇支付应按照医疗保险有关合同规定,按时、足额、合理地进行支付。具体如下:

医疗保险待遇支付必须局限于医疗保险保障范围内所发生的费用,超出医疗保险保障范围以外所发生的医疗费用,医疗保险基金不予以偿付。

医疗保险待遇支付仅限于参保人患病就医发生的直接医疗费用,对于不是疾病直接造成的费用,如就医路费、伙食费或因医生失职造成的医疗误差或医疗事故等损失,医疗保险经办机构一律不负费用偿付的责任。

医疗保险待遇支付应以参保实际所发生或支出的医疗费用为限,即医疗保险费用支付费用不得超出参保人实际所发生的医疗费用。

医疗保险待遇支付不能支付给未参保的人。不属于医疗保险覆盖范围,或属于覆盖范围但没有按时缴纳保险费的,没有理由和权利享受医疗保险待遇支付。

医疗保险待遇支付必须按照“以收定支、收支平衡”的原则进行,医疗保险费用支出严格限定在低于、等于、不能高于所能筹集到的可用的医疗保险基金数额内。

医疗保险待遇支付的作用

对被保险人医疗需求行为的调节作用

参保后,被保险人患病所需医疗费用的风险就转移到医疗保险机构。在医疗保险费用支付方式中,被保险人参与医疗费用的支付,会影响到被保险人的医疗需求和医疗利用行为。一则可以增加个人费用意识,减少不必要的医疗需求和过度利用卫生服务,二则可以部分减轻社会保险的经费负担。

让被保险人参与支付的方式,对医疗需求的影响是有限的。由于医疗服务市场是卖方市场,被保险人的行为很大程度上受到医疗服务提供者的引导,被保险人的很多医疗需求行为的自控能力是有限的。所以,支付方式更主要的是针对医疗服务提供者采取措施。

对医疗服务提供者医疗行为的调节作用

在医疗服务市场中,由于供方的垄断地位,以及追求更大经济利益的驱动,医疗服务提供者有扩大需求的倾向。在实行医疗保险的情况下,医疗保险支付的医疗费用,成为供方的主要经济来源,直接关系到其提供的医疗服务是否能够得到合理补偿。因而,医疗保险所采用的费用支付途径和方法,将直接作用于医疗服务提供者的服务行为和服务方式,对其经济收益产生直接影响,成为一个重要的调节供方行为的经济手段。

对医疗保险医疗费用支出的控制作用

医疗保险基金好似一个“蓄水池”,筹资是入水口,支付则是出水口,即“蓄水池”的“闸门”。“闸门”开启程度是否合适,直接影响医疗保险基金“蓄水池”中水量的多少。如果支付制度不完善,“闸门”失灵关不住,医疗保险费用将无法控制,医疗保险基金将会因此而流失。可见,医疗保险费用支付是否合理,不仅直接关系到医疗资源是否得到了合理有效的利用,参保人的基本医疗能否得到保障等,而且直接关系到医疗保险的成败。

对医疗卫生资源配置的调节作用

人类的卫生资源是有限的,人的医疗卫生需求是无限的。现代社会人们不断增长的医疗卫生需求与有限的医疗卫生资源是卫生事业发展的主要矛盾。支付制度会影响并引导医疗服务提供者不同的医疗行为,导致不同的经济后果,进而引起医疗保险资源不同的流向。例如:当支付制度有利于增加高技术医疗服务和住院医疗服务的收入时,资金和卫生技术人员就将流入治疗性服务,各医院间就会被吸引到预防和保健服务上。各约定医疗单位就会加强医疗管理,限制使用高档仪器及进品药物。可见,医疗保险待遇支付制度对医疗卫生资源配制起着至关重要的作用,合理的付费方式将会使得被保险人和医疗服务提供者的行为向着更加合理地使用和提供医疗服务的方向发展,从而对全社会医疗卫生资源的合理分配起到调节作用。

医疗保险待遇支付的分类

按支付的参与者进行分类

被保险人支付服务费用。指被保险人在接受医疗服务后,直接向服务提供者付费,以后再从保险机构获得补偿。

保险经办机构支付服务费用,即保险经办机构作为第三方,代替被保险人向医疗服务提供者付费。这是医疗保险主要的支付方式。

保险经办机构和被保险人共同支付服务费,即所谓费用分担方式。这也是医疗保险中主要的支付方式。

按支付的对象划分

对医生的支付方式。在我国由于个体行医者出现有增多趋势,这种支付方式也有可能出现。

对门诊服务的支付方式。门诊医疗服务是医疗服务中的一个主要部分,由于它相对住院服务来说有其特殊性,如病人数多、轻病多、每次服务费不高等等。因此,门诊医疗服务需采用专门的支付方式。

对住院服务的支付方式。这是医疗服务中,费用最高、最复杂的部分,变化多样的支付方式大部分是针对这一服务而设计的。

其他服务的支付方式。除上述三种服务以外的各种医疗服务,如药品、康复护理等等,也都应有按其特殊性设立的支付方式。

按支付的方法划分

后付制。在医疗服务提供者医疗服务之后,按照标准支付费用的方式。

预付制。医疗服务提供者在提供服务之前就同医疗保险经办机构商量好按一个相对固定的付费标准进行付费。在这类方式中按照预付计算单位的不同又可分为三个类型或层次:a以一个医疗服务机构为单位的总额预算制(包干制);b以住院人数、病人数为单位的计算方式;c以疾病为单位的计算方式,典型的是按诊断分类定额预付制。

如图所示:

参保人支付费用的主要方式

起付线法或扣除法

起付线法是指参保人发生医疗费用后,首先自付一定额度的医疗费用,超过此额度标准的医疗费用才由医疗保险经办机构支付,这个自付额度标准称为“起付线”。

起付线法又可分为三种类型:

年度费用起付线法:采取医疗费用年度累计计算,在一个年度内累计医疗费用在一定额度内由参保人自付,年度累计费用超过此额度后由医疗保险经办机构支付。

单次就诊费用起付线法:参保人每次就诊均需自付一定额度的费用,每次就诊费用超过此额度的由医疗保险经办机构支付。

单项目费用起付线法:即对某些特殊的诊疗项目,参保人每使用一次,所发生的医疗费用均自付一定部分,其余部分由医疗保险经办机构支付。

按比例分担法或共付法

指无论发生多少医疗费用,参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费用,分担比例可以恒定,也可以随医疗费用递减或递增。由于每次就诊均需自付一定比例的医疗费用,自付费用的绝对值将随医疗费用的增加而增加,因此,只要比例适当,此方法能够有效地增强被保险人的费用意识,起到良好的费用控制作用。

采用此办法的技术关键是如何制定适当的分担比例。

最高保险限额法

最高保险限额指的是医疗保险经办机构为参保人支付医疗费用达到一个规定额度不再支付了。这种方法的好处在于可以控制医疗费用。

主要缺点是对发生大额医疗费用的人群不能发挥减轻医疗负担的作用。

最高自付限额法

指被保险人在一定时间内自付的医疗费用达到一定额度后,就不再自付应该自付的医疗费用。这种办法主要是为了使被保险人的经济负担限定在一定的范围内,避免少数发生重大疾病的被保险人产生经济困难。此方法一般与单次就诊费用起付线法、单项目费用起付线法和比例分担法联合使用。

混合式

混合式指的是将上述多种费用分担方式综合在一起应用的支付方法。实际上,现今多数支付方式都是混合运用不同费用分担方式的。

个人自付的医疗费用

在城镇职工基本医疗保险制度中,一是参加基本医疗保险时个人要缴纳一定比例的医疗保险费,二是参保人看病发生医疗费用时,个人也要承担一定比例的医疗费用,缴纳医疗保险费是参保人个人第一次付费,发生疾病时个人负担一定的医疗费用,是参保人个人第二次付费。我国建立的城镇基本医疗保险制度,对职工个人实行的是两次付费原则。职工参加基本医疗保险后,个人自付医疗费用有以下方面:

第一次付费

职工参加基本医疗保险时,个人一般需要按个人工资收入的2%左右缴纳医疗保险费,目的是为了树立个人参保意识,增强个人健康投资意识,扩大基本医疗保险基金的来源渠道,减轻国家和用人单位负担。

第二次付费

职工发生疾病时个人仍需负担一定的医疗费用,目的是增强个人的费用意识,减少医疗费用的不合理支出,节约医疗卫生资源,提高基本医疗保险基金的社会效益和经济效益。一般个人发生疾病时,需要个人自付的医疗费用有:

参保人员应在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药,也可持处方到定点零售药店外购药品。在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生的医疗费用,除符合转诊等规定条件外,基本医疗保险基金不予支付,这部分需要由个人承担。

参保人员所发生医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准,才能由基本医疗保险按规定予以支付。超出规定范围以外部分的费用,基本医疗保险将按规定不予支付,也需要由个人承担。

对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人账户支付范围。属于个人账户支付范围内的医疗费用应从个人账户支付,但如果个人账户已花完,不足支付的医疗费用则要由个人自付。属于统筹基金支付范围的医疗费用,亦即属于统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下部分的费用,主要由统筹基金按比例支付,但个人也要按比例自付一部分医疗费用。属于统筹基金最高支付限额以上部分的费用,则全部由个人自付或通过参加公务员医疗补助、补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。属于统筹基金起付标准以下的医疗费用由个人自付,也可由个人账户解决,但个人账户不足支付时则由个人自付。

医疗费报销的社会化管理

改革前,医药费报销的程序是,患者就医后拿着医药费报销单据回原单位报销,单位主管医药费报销的工作人员再去社会保险经办机构审批报销,被核准予以报销后,社会保险经办机构把医药费拨回企业,患者再去单位领取医药费。

改革后,参保患者报销医药费直接面对社会保险经办机构,患者就诊后到社会保险经办机构或其指定的地点报销医药费,社会保险经办机构及其指定的机构审核后输入计算机,通过社会保障号码查询到患者的有关资料,并确认基本医疗保险诊疗、药品符合政策规定,给予相应的报销,这样患者就可以在指定地点报销医药费。用人单位参加了医疗保险,并按时足额缴纳了医疗保险费以后,一切有关医疗保险的事务性负担随之转到了社会保险经办机构,减轻了用人单位的负担。

解决困难企业职工医疗保障的原则
1、高度重视困难企业职工医疗保障问题,在坚持权利和义务相对应原则的基础上,区分不同情况,多方筹集资金,采取不同方式,妥善解决困难企业职工特别是退休人员的医疗保障问题。

2、对有部分缴费能力的困难企业,可按照适当降低单位缴费率,先建立统筹基金、暂不建立个人帐户的办法,纳入基本医疗保险,保障其职工相应的医疗保险待遇。单位缴费的具体比例由各地根据建立统筹基金的实际需要确定。对无力参保的困难企业职工要通过建立社会医疗救助制度等方式,妥善解决其医疗保障问题。

3、对关闭、破产国有企业的退休人员(包括医疗保险制度改革前已关闭、破产的原国有企业退休人员),要充分考虑这部分人员的医疗费用水平和年龄结构等因素,多渠道筹集医疗保险资金,单独列帐管理,专项用于保障其医疗保险待遇。

4、对仍在再就业服务中心的国有企业下岗职工,要继续按照“三三制”原则,落实基本医疗保险缴费资金。对出中心解除劳动关系的人员,已经再就业并建立劳动关系的,应继续将其纳入基本医疗保险。

5、各地要根据当地医疗保险制度规定,结合实际,制定灵活就业人员参加基本医疗保险的办法,可采取由个人缴费的办法将其纳入基本医疗保险,并根据缴费水平和缴费年限给予相应待遇。对灵活就业人员可以通过职业介绍中心等劳动人事代理机构代办医疗保险的方式实现整体参保,同时做好有关服务管理工作。

参见:《关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见》(劳社厅发[2002]8号)

执行日期:2002年9月16日

如何解决医疗费个人负担过重问题
1、加强宣传,提高广大参保人员对医疗保险制度改革政策的理解和认识,坚持建立合理的医疗费用分担机制的改革方向。要对医疗费用增长趋势、医疗保险基金收支状况、参保人员个人医疗费用负担情况进行科学分析,不断完善医疗保险政策和管理办法。

2、对高额医疗费用患者个人负担较重的,要通过落实公务员医疗补助和职工大额医疗费用补助以及建立企业补充医疗保险等办法,妥善加以解决。对部分费用较高的门诊慢性病导致患者个人负担较重的,可根据统筹基金的承受能力支付一定比例的费用。

3、切实杜绝滥开药、滥检查等不规范医疗行为。要依据临床诊疗规范和用药规范,不断完善用药、诊疗等医疗服务项目的管理措施,完善医疗服务管理办法,强化医疗服务行为监督检查,严格控制不合理的医疗费用支付,提高基金使用效率,减少浪费,切实减轻个人负担,维护参保人员医疗保障权益。

参见:《关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见》(劳社厅发[2002]8号)

执行日期:2002年9月16日

 
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